急性心力衰竭

急性心力衰竭—急性左心衰康复急诊何应海2015.8.10急性心力衰竭的概念•急性心力衰竭：是指各种原因使心肌收缩力明显降低和心脏负荷明显增加，使心脏功能正常或处于代偿期的心脏短时间内心排血量急剧下降，体循环或肺循环压力急剧上升的临床综合征。按照胸痛协会推荐急性心力衰竭也称急性失代偿性心力衰竭或急性心力衰竭综合征：指新发的心力衰竭失代偿或已有的心力衰竭的患者出现慢性失代偿的症状需要到急诊或医院进行治疗。临床上急性左心衰较常见。病因•1.急性左心室后负荷过重：高血压危象、严重的主动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、过量使用血管收缩剂原发性梗阻性心肌病•2.急性左心室前负荷过重：二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全急性心肌梗塞并发症（室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂）等•3.心室肌弥漫性病变：广泛心肌梗死、病毒性心肌炎•4.左心房衰竭：严重的二尖瓣狭窄左房粘液瘤或血栓•5.先天性心脏畸形：心房或心室间隔缺损主动脉狭窄、动脉导管未闭•6.严重心律失常：房颤室上速和恶性心律失常•7.心脏外科手术后的低排血量状态临床特点（一）症状1.呼吸困难患者常突发极度呼吸困难，呼吸频率达30-40次/分吸气时肋间隙和锁骨上窝凹陷。按严重程度可依次表现为：（1）端坐呼吸是由于平卧时腹部.下肢回流至右心及肺部的血流量增多，使原有的肺血流量增加，平卧时膈肌抬高，使肺容积减少，淤血加重，肺顺应性降低，潮气量减少，呼吸困难迫使患者端坐，减轻肺淤血。急性左心衰竭•急性左心衰包括：1.急性心源性肺水肿2.心源性休克3.慢性心衰急性失代偿（2）.夜间阵发性呼吸困难：是由于平卧时血液回流，膈肌上抬以及呼吸时呼吸中枢对来自肺部传入神经的冲动敏感性减弱所致。（3）急性肺水肿：是急性肺左心衰最严重的表现，患者端坐呼吸极度烦躁不安口唇发绀，大汗淋漓，有瀕死感。咳嗽出大量泡沫样稀痰或粉红色泡沫痰，甚至有血痰。2.交感神经兴奋表现伴有周围血管收缩，动脉压升高，心率增快，面色苍白，四肢湿冷，出冷汗。左心衰时心血管系统血流动力学改变包括•1.左室顺应性降低、左室舒张末压升高（LEVDP)。•2.左房压(LAP)和容量增加。•3.肺毛细血管压或肺静脉压增高。•4.肺淤血严重时急性肺水肿。•5.外周血管阻力增加(SVR)。•6.肺血管阻力(PVR)增加。•7.心率加速。•8.心脏每搏量(SV)心排血量(CO)心脏指数(CI)皆降低。•9.动脉压先升高后下降。•10.心肌耗氧量增加。体征•听诊时可闻及两肺湿性啰音和哮鸣音。心脏听诊心尖部有舒张期奔马律，P2亢进心率加快，随心衰加重，可在周围动脉触及交替脉。辅助检查1.心电图：做12导联，甚至18导联常规心电图及心肌损伤生化标志物对确定有无心肌梗死有重要意义。2.胸部X线检查显示：肺间质水肿或肺泡水肿，双肺门附近云雾状蝶翼形暗影。也可伴有少量胸腔积液。3.超声心动图：左心室舒张末径增大，心室壁运动振幅减弱，左室射血分数明显降低及基础心脏病表现。4.B型钠尿肽为急性失代偿性心力衰竭的诊断标志物BNP100pg/ml心力衰竭可能性小BNP400pg/ml的患者呼吸困难有心力衰竭引起的可能性大。5.血流动力学检测:肺毛细血管楔压（PCWP)增高，心脏指数下降（CI)。当PCWP18mmHg，CI正常，提示肺淤血；PCWP为25-35mmHg，CI为2.0-2.5l/min·㎡提示肺水肿。PCWP18mmHg,CI2.0l/min·㎡提示心源性休克，预后不良。诊断与鉴别诊断•1.原有基础心脏疾病，也可不伴基础心脏病•2.突发呼吸困难，呈端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。•3.面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓，听诊双肺湿啰音或哮鸣音。心率130-140次/分，心尖部可闻及舒张期奔马律。•4.胸部X线检查显示：肺间质水肿•鉴别诊断：急性左心衰与支气管哮喘，后者常有反复发作史，出汗和发绀不明显，肺部哮鸣音常为高调、乐音，鼾音和湿啰音较肺水肿为少。大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断急性肺水肿。急性左心衰的治疗•急性左心衰竭肺水肿的抢救原则是迅速改善氧合作用（纠正缺氧），降低左房压和左室充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量，减少肺泡內液体渗出，保证有效气体交换，以及纠正诱因或治疗病因，缓解患者焦虑情绪等同时进行。急性左心衰的治疗一.体位端坐双下肢下垂二.氧疗1.氧疗的目的：单纯缺氧者使氧分压提高到正常范围内95-100mmHg；伴有二氧化碳潴留者使氧分压上升到60mmHg,以不超过70-80mmHg为宜。2.给氧方法：①鼻导管吸氧用于轻中度缺氧4-6l/min常加用泡剂。②面罩吸氧可提高吸入氧的浓度用于昏睡的患者③经上述方法氧分压仍小于60mmHg时应考虑使用机械通气治疗。三.药物治疗1.吗啡可减轻疼痛和焦虑，减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，降低心脏需氧量2-4mg静脉注射。吗啡有抑制呼吸和降低血压的用，呼吸抑制可用纳洛酮0.4-0.8mg。心动过缓可用阿托品0.5mg皮下注射增加心率，扩张支气管减少恶心呕吐。无吗啡时可用杜冷丁。2.快速利尿：速尿可以利尿且在发挥利尿作用前可扩张外周静脉增加静脉床容量，迅速降低的、肺毛细血管压和左室充盈压改善症状。20-40mg首剂3.氨茶碱首剂4-6mg/kg加入25%葡萄糖液40ml内。10-20mim缓慢静注。①扩张支气管改善通气②轻度扩张静脉降低心脏前负荷，增加心肌收缩力③增加肾血流量与利尿作用。4.血管扩张剂:可降低心脏前后负荷及心肌耗氧量①硝酸甘油:舌下含化0.3mg根据血压调整用量②硝普钠能均衡扩张动脉和静脉同时降低心脏前后负荷微量泵输注速10ug/min开始以后每5min递增5-10ug/min直到症状缓解，血压由原来水平下降30mmHg.③硝酸异山梨酯扩张静脉容量血管降低心脏前负荷，同时增加心肌供血，舌下含化10-20mg4-6小时一次直到症状缓解。5.正性肌力药物:①西地兰0.4-0.8mg加入25%-50%葡萄糖20-40ml缓慢静注。控制心室率在80次/分或总量达1.2-1.36mg。②儿茶酚胺类：常用者多为多巴胺和多巴酚丁胺两者常以2.5-10ug/kg·min静脉给予，与血管扩张剂联合使用效果更佳。③磷酸二酯酶抑制剂：选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少cAMP的降解而提高细胞内cAMP含量，发挥强心和直接扩血管的作用。6.地塞米松：具有解除支气管痉挛，降低肺毛细血管通透性，改善肾血流量，促进利尿的作用。7.人工合成BNP的治疗作用：具有降低肺毛细血管楔压，减轻血管阻力，降低心房压和肺动脉压，增加心脏指数和每搏输出量，从而产生有益的血流动力学效应。使用剂量0.015ug/(kg·min)8.减少静脉回流：除接受静脉输液的肢体外，用软质橡皮管止血带或充气式袖带结扎其余三支的进端，加压的压力比舒张压约高10mmHg左右为宜，每15-20min轮流放松一肢。目前此方法已少用，但在病情危急而其他措施无法马上实施时可使用。有严重周围动脉闭塞性疾病禁用。9.其他措施：①主动脉内囊反搏（IABP)适用于顽固肺水肿、心源性休克②对利尿剂无效的高容量患者（大量输血和输液所致的肺水肿）可采用静脉放血300-500ml即可奏效③血液超滤尤其用于长期透析的患者④静脉溶栓治疗⑤心包穿刺治疗急性心脏压塞。