北医李睿医考：掌握肺栓塞的临床诊疗经验

肺血栓栓塞（PTE）是由于肺动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症。肺栓塞在每个科室都可能发生，在临床死亡原因中居第三位。临床怀疑遇到肺栓塞到底应该怎么做呢？首先，不是每个住院患者都要考虑肺栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞风险。当患者有以下情况时，属于易栓患者，应考虑行D-二聚体检查：当D-二聚体检查结果偏高，若患者刚好要做增强CT，则建议其行CT-PA检查；若患者无须CT检查，则应注意观察患者是否有以下症状：无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、一过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀（PS：双侧肿胀心衰可能较大）等。无上述症状时，应随访D-二聚体，当D-二聚体进行性升高时，进行Wells评分；有上述症状，则直接Wells评分：中危到高危患者可按如下流程处理：同时，在做检查时，可预防性给予低分子肝素1支。这里需要格外注意的是，应排外其他诊断才能考虑诊断肺栓塞。一旦确诊肺栓塞，就应绝对制动（卧床）、吸氧，同时开始抗凝治疗。一般低分子肝素治疗（根据体重计算）至少5天，直至INR2.0连续2天，肾功能不全、出血风险高时使用普通肝素（PS：低分子肝素经肾排泄，且无拮抗剂）。在抗凝治疗的48小时内予以华法林治疗。起始剂量一般为2.5mg，并每3～5日监测一次INR。INR目标值：2～3。抗凝疗程：肺栓塞原因为一过性时，可消除时，应消除该危险因素后抗凝3个月；原因不明时一般抗凝6～12个月；原因不能去除（如肿瘤、自身免疫性疾病等）应长期抗凝。至于溶栓，次大面积肺栓塞溶栓可按下述流程：溶栓绝对禁忌证：（1）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血。溶栓相对禁忌证：（1）2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；（2）2个月内的缺血性中风；（3）10d内的胃肠道出血；（4）15d内的严重创伤；（5）1个月内的神经外科或眼科手术；（6）难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；（7）近期曾行心肺复苏；（8）血小板计数低于100×109/L；（9）妊娠；（10）细菌性心内膜炎；（11）严重肝肾功能不全；（12）糖尿病出血性视网膜病变；（13）出血性疾病；（14）动脉瘤；（15）左心房血栓。排除以上禁忌证，有溶栓指征：大面积栓塞，则开始溶栓治疗。2小时方案效果最佳：2万U/kg尿激酶，50～100mgr-tPA。出血风险最小。当然，除了使用药物，还能采用手术介入。有人说，肺栓塞以前是重视度不够高，所以死亡率高。现在重视度高了，检查用CPTA，治疗用低分子肝素，很简单嘛。但是有时候也会碰到一些比较棘手的情况。比如患者碘造影剂过敏，就不能做CPTA，只能做通气/灌注扫描。而且有的微小血栓做CPTA可能发现不了，此时是否应用低分子肝素也是一个难题。除此之外，还有一个潜伏的杀手——肝素诱导的血小板减少症。肝素诱导的血小板减少症（HIT）是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，其发病率约为1/5000，接受普通肝素治疗7-10天的患者发生风险最高。近50%确诊HIT的患者发生血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒中，心肌梗死较为少见。HIT一般发生在肝素治疗5-10天内，但也存在例外。如何预防呢？一方面是凡有大便，必查隐血，一方面是对其进行评分（4T评分），再就是监测患者血小板计数。4T评分见下表：表1：4T评分系统高度怀疑或确诊HIT患者的关键治疗措施为停止肝素并启动治疗剂量的替代抗凝药物，以下为可用于治疗HIT的药物列表。总之，肺栓塞的治疗，虽然简单，但也存在很多难点和需要监护的细节。遇见可疑肺栓塞绝不能掉以轻心。