调和木土法在脾胃病中的应用

调和木土法在脾胃病中的应用马小兵1,2刘永刚1张成明1指导老师：刘力1,2（1陕西中医药大学陕西咸阳712000）（2陕西中医药大学第一附属医院陕西咸阳712000）摘要：木土不和在临床实际中较为多见，因此调和木土法的运用极为广泛。本文从脾虚肝乘、肝胃郁热、肝气犯胃、肝血不足和胃阴亏乏五种证型来讨论调和木土法在脾胃病中的具体应用。关键词：调和木土；证型；脾胃病；临床应用关于木与土的关系，《内经》对其有所阐释，《素问•玉机真脏论》云：“脾脉者，土也，孤脏以灌四傍者也……五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，说明脾胃可以养五脏，当然，脾胃可以养木，即土能养木。《素问•五运行大论》曰：“气有余,则制己所胜而侮所不胜；其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之。侮反受邪,侮而受邪,寡于畏也”，说明五行之间的乘侮关系，如肝木有余则制脾土。情志不调，或饮食不慎，或外邪所伤，可使木与土之间失去平衡，则出现木土不和的临床表现，其证型以脾虚肝乘、肝胃郁热、肝气犯胃、肝血不足和胃阴匮乏为主。以下从五种证型来讨论调和木土法在临床实际中的运用。1脾虚肝乘型饮食不节、饥饱失宜，或久病体虚等原因，易致脾土不足，使脾土与肝木原本平衡的养制关系（脾能养木，木能克土）打破，造成肝气相对于脾土较旺，从而引起肝木乘脾的症状，在临床上主要表现为胃脘胀满，伴隐隐作痛，饮食欠馨，或腹痛隐隐，伴有腹胀肠鸣，大便溏泻，泻则腹痛，泻后痛减，精神不足，饮食较少，舌苔薄白，脉两关不调、左弦右缓。[1]方用痛泻要方加减，以健脾为主，平肝疏肝为辅。健脾可用炒白术、补骨脂、炙党参、仙灵脾、炙甘草等，平肝可加白蒺藜，或白芍配伍炒防风，少佐炒陈皮、炒麦芽、佩兰以醒脾开胃。岳美中[2]治疗一男性陈某慢性肠炎患者，日泻四五次，泻前腹辘辘作响而痛，痛则急登厕，矢气多，溏便掺泡沫。治以痛泻要方，服药数剂而愈。又如李奋啸[3]治疗一数年晨起腹泻患者，多数医家以“鸡鸣泻”而用四神丸之类治疗，效果不显，病情反复无常。李老另辟蹊径，从调和木土出发，以四逆散合痛泻要方加减化裁，四剂痊愈。2肝胃郁热型情志失调是造成肝胃郁热的主要原因。由于情志不畅，气机郁滞，久而化火，横逆犯胃，胃气不达，和降失职，表现为胸胁胀疼，胃脘灼痛，饮食易消，嘈杂泛酸，口干口苦，或呕吐痰涎，甚则干呕呃逆，小便短黄，舌红苔黄，脉弦滑数。[4]以疏肝破气，清热和胃为法，方用化肝煎合保和丸加减。疏肝破气可用青皮、陈皮、枳壳、川楝子等，清热和胃可选用炒栀子、连翘、鸡内金、莱菔子等，少佐香附、香橼、佛手、厚朴等温燥之品。宋俊华[5]治疗31岁刘某，主诉：腹胀、中上腹部痛一月余。腹胀饭后尤甚，中上腹痛阵发，痛如针刺，伴嗳气，纳可，无恶心泛酸，大便稀一日2次，小便正常，眠可,舌红苔微黄腻，脉缓。用针刺配合中药汤剂化肝煎合保和丸加减，服药6剂，症状完全消失。3肝气犯胃型肝主疏泄，畅达气机，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。肝气犯胃主要因肝的疏泄失常所致，肝失疏泄表现为疏泄太过和疏泄不及（此疏泄不及因肝气郁结而致）两个方面。疏泄太过，肝气直窜中焦，侵犯脾胃；疏泄不及，则气滞化火，横逆犯胃。疏泄太过者，临床表现为性情急躁，心烦易怒，目睛干涩，胸中疼热,胁肋胀痛、走窜不定，胃脘胀痛，腹部满疼，大便不爽，舌红苔白，脉弦数。治以辛开苦降、泄肝和胃，[6]方用黄连温胆汤加减。苦降泻肝用黄连、黄芩、栀子、青黛、七叶一枝花等，辛开和胃以制半夏、炒陈皮、煨生姜为主，少佐绿萼梅、娑罗子、焦山楂疏肝和胃。张厚福[7]治疗患者左侧小腹呈阵发性坠痛，日行烂鱼肠状脓血便10余次，伴里急后重，小腹下坠，精神欠佳，焦虑面容，胃脘胀满，嗳气频频，口苦恶心，纳呆眠差，舌红苔白腻，脉弦滑细数。拟方黄连温胆汤加减治疗月余，疾若冰释，至今未再复发。因肝气郁结而疏泄不及者，主要表现为情志不畅，嗳气吞酸，胸胁胀满、痛窜两胁，胃脘满闷，或恶心呕吐，呃逆频作，舌红苔黄、脉弦。治以疏肝解郁，兼以清热破气，方用柴胡疏肝散合越鞠丸化裁。疏肝解郁可用柴胡、香附、郁金、香橼、佛手、合欢花、玫瑰花等，清热破气可用青皮、枳实、枳壳，少佐止痛之药如生白芍、元胡末、川楝子。王东雁[8]治疗40岁女性患者李某，因工作问题与他人发生争执后，出现间断性上腹部胀满不适2月余，症见胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，反酸，每因生气而症状加重，舌苔薄白，脉弦数。治以疏肝解郁，理气止痛。投以柴胡疏肝散加味治疗，前后总服20剂而症状消失。4肝阴不足型久病多病，或病后体弱，或亡血，易成肝血不足，而肝体阴用阳，肝血亏乏以致肝体失养，疏泄不及，从而导致木不疏土，中土壅滞，则抑木调达，因此木土不和、彼此互损。肝血不足型的木土不和在临床上主要表现为头晕神惫，失眠或多梦,心烦,口咽发干,或兼低烧,胸脘胁痛，吞酸吐苦，舌红绛少苔或无苔,脉细弱或虚弦。治以养阴柔肝为主，兼以滋胃安魂，方用柔肝滋胃饮[9]加减。养阴柔肝以酸枣仁、生白芍、山萸肉、枸杞子、生地黄为主，滋胃安魂以百合、玉竹、石斛、麦冬心为主，少佐炒山楂、炒防风、砂仁、陈皮理气以防止拥塞脾胃。刘渡舟[9]治疗吴某，男，32岁。患胃病一年之久，不能食，虽食则胃脘发胀,呃逆而胃中泊泊有声。两胁发满，大便反溏，每日两三行，但无脓血黏液。口咽发干，以睡醒后为显。他医按脾虚论治，投以人参健脾丸而口咽干涸，腹泻未止，夜睡而梦遗。脉弦细，舌光红如锦。刘老师治以柔肝滋胃，方用柔肝滋胃饮化裁，不下二十余剂，其病始愈。5胃阴亏乏型过食辛辣，或热病中后，易见胃阴不足，而胃喜润而恶燥，若胃中阴液亏损,胃失和降，则肝木乘机横犯中焦。胃阴亏乏型的木土不和在临床实际中主要表现为胸胁皆满，胃脘灼热，口干唇燥，思食又不欲下咽，心烦，噫气不除，舌红绛少苔，脉弦细。治以益胃清热为主，兼以养阴柔肝，方用益胃汤加减。益胃清热可用生地、麦冬、天花粉、石斛、玉竹等药，养阴柔肝用生白芍、白蒺藜、白菊花、乌梅等，少佐炒防风、炒山楂、炒陈皮等。顾炳歧[10]治疗杨某患者，症见四肢与后背呈现游走性疼痛，按之不可得，两手掌鱼际肌肉已萎缩，并有麻木感。饮食日减，并且口咽发干，不欲多饮，二便尚可。舌质红，苔薄黄，脉大而软不任按。治以滋养胃液，柔肝熄风为法，方用益胃汤加减，前后共服30余剂，而胃开能食，疼痛减轻，手掌鱼际肌肉未进一步萎缩，诸证皆安。以上分别讨论了木土不和五种证型的临床应用，当然在具体实际中患者的病情往往是错综复杂的，可能会出现上述两种或更多种情况的夹杂，因此在治疗过程中不可过分拘泥于以上某一个证型，同时，在使用调和木土法时，用药必须得当，应该遵循“滋阴勿碍运化，疏肝切忌损阴，清泄不可挫中阳，柔肝不能抑木达”的原则，即养阴之品不宜过于滋腻，疏肝之味不可过于辛温，清热泻火不能过于寒凉败胃，平肝柔肝不应过于酸敛抑木。参考文献[1]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社,2010,12:86[2]中医研究院.岳美中医案集[M].北京：人民卫生出版社，1978:44[3]程慧丽.《不染斋医案》四则[J].黑龙江中医药,2005,1:3[4]白涛,杨晋芳,刘力.化肝煎加味治疗肝胃郁热型慢性萎缩性胃炎疗效观察[J].西部中医药,2012,25(2):80[5]宋俊华，原旭东，王际和.消化道疾病验案三则[J].河南中医药学,2001,16（4）：43[6]林沛湘.疏木培土和泄肝和胃[J].广西中医药,1989,12(2):33[7]张厚福，种丽君，张厚杰.医案医话：温胆汤加减治愈溃疡性结肠炎验案二则[J].中医临床研究,2012,4(13):70[8]王东雁,贺天喜,梁翠梅,等.柴胡疏肝散的临床应用[J].甘肃中医,2008,21(1):18[9]刘渡舟.阴虚性的肝胃不和证治[J].新中医,17～18[10]张艳，顾炳歧.顾炳歧对益胃汤的临床应用经验[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(3):122