路广林1黄帝内经以人为本的医学道德观

《黄帝内经》以人为本的医学道德观路广林（北京中医药大学100029）摘要：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，《黄帝内经》强调“以人为本”，基于此《内经》对从医者的职业修养、医德品质提出了具体要求，对医德规范也作了精辟的论述。观古鉴今，以史为镜，重新整理《内经》以人为本的医学道德观具有非常重要的现实意义。笔者从救死扶伤、为万民副，勤学苦练、精通医术，遵守法则、一丝不苟，谦和体贴、顺便其志，破除迷信、相信科学这5个方面总结概括了《内经》以人为本的医学道德观。并简述了《素问·疏五过》的“五过”即不知病情，治之一过；不知补泻，治之二过；不知比类，治之三过；不能动神，治之四过；不问所发，治之五过。关键词：黄帝内经；医德；以人为本医学修养是反映医生职业素养的重要内容，是医生道德的集中体现。历代名医们，在具备高超医术的同时，几乎无一不注重医德的修养。我国素称礼仪之邦，自古就非常注重德行礼仪，宣扬惩恶扬善、褒功贬过、扬清激浊。在中国传统医家的观念里，道德修养具有十分重要的作用。《黄帝内经》（以下简称《内经》）是我国现存最早的一部医学经典著作，是中医理论之源薮，其内容丰富，理论精湛，它不仅为人类积累了丰富的防病治病的经验和方法，而且对医德规范也作了精辟的论述。同时，《内经》还指出了医生临证中常见的“过失”，提醒业医者予以重视。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，《内经》强调“以人为本”。在医学活动中，病人的生命高于一切，医家当以病人的生命为本。《内经》坚持以人为本的精神对从医者的职业修养、医德品质提出了具体要求。1医德规范1.1救死扶伤、为万民副医生必须首先具备高尚的职业道德，树立全心全意为人民服务的思想和救死扶伤的人道主义精神。《素问·疏五过论篇》提出：“圣人之术，为万民式，论裁志意，必有法则，循经守数，按循医事，为万民副”。《素问·天元纪大论》又指出：“使百姓昭著，上下和柔，德泽下流”。帮助万民解除病痛，救死扶伤以为万民副，这是每一个医务工作者神圣的天职和义不容辞的责任。《内经》提出的这种医德规范也是每个医务工作者必须认真学习和严格遵循的。1.2勤学苦练、精通医术仅有“为万民副”的美好愿望，却没有真才实学，也不能成为合格的医生。所以勤学苦练、钻研医道、精通医术是医生的必备条件，《内经》对此也提出了相应的要求，在《素问·疏五过论篇》中指出既要“必知天地阴阳，四时经纪”以了解自然变化规律，又要知“五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主”全面掌握医学的理论知识和诊疗技巧。既必须“从容人事，以明经道”通晓人情事理，掌握一定的社会知识，又必须“审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣”，善于掌握诊病方法，四诊和参，综合分析。只有遵循了《内经》提出的“四德”，才能使医道畅行无阻，使医生达到合格的标准。1.3遵守法则、一丝不苟有了高超的技术，还要求医生应该严格遵守医学法则进行医疗活动，只有“谨道如法”，才能“万举万全”。否则“无道行私，必得夭殃”。《内经》在要求“得其道，守其数”，遵守法则的同时，还要求医生在诊治病人时，要尽职尽责，一丝不苟。《素问·方盛衰论篇》说：“是以诊有大方，坐起有常，出入有行，以转神明，必清必净”强调医生要态度端正，作风正派，聚精会神。诊脉时，要做到“持脉有道，虚静为保”。在针刺时，要“深居静处”“专意一神”，“毋闻人声，令志在针”全神贯注，一丝不苟地操作。切不可不负责任，草率从事，犯“五过”而伤人性命。1.4谦和体贴、顺便其志《灵枢·师传》指出治病之道在于“顺”和“便”。“顺”，即顺应病情、顺应情志。“便”，即病人的喜恶得宜，以及居处之所宜、动静之所宜、阴阳之所宜、寒热之所宜、气味之所宜等等。因此，“问所便”是“顺其志”的前提，只有顺便其志，才能正确施治，取得确切的疗效。所以作为医生，首先要态度谦和，体贴病人，了解病人的心理动态，弄清病人的喜恶，进而耐心地启发引导，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，解除病人的思想顾虑，使病人积极配合，详告病情。这样，医生才能在充分了解病情的情况下，顺应病情，顺应情志，正确治疗。正如张景岳所说：“顺之为用，，最是医家肯綮，言不顺则道不行，志不顺则功不成，其有必不可顺者；亦未有不因顺而相成也”。1.5破除迷信、相信科学《内经》要求医生要坚持科学态度，反对迷信，并告戒病人不可拘于鬼神，要积极配合治疗。只有用医学科学的方法才是治愈疾病的唯一途径。《素问·五藏别论篇》说：“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣”。因此，作为医生要取得病人的信任，并适当地给病人介绍病情，以使病人能够树立信心，相信科学，信赖医生，配合治疗，最终取得好的疗效。2临证过失《内经》除了提出了上述的医学道德规范，以及对医生的一些基本要求之外，还在《素问·疏五过》中指出了医生临证中常见的五种过失，“五过”的提出也是基于“以人为本”的精神。2.1不知病情，治之一过《内经》提出医生在未诊病前，应询问病人的生活情况，如果是先贵后贱、先富后贫，即使没有感受外邪，也会病从内生，而发所谓的“脱营”或“失精”之病症。《素问·疏五过》：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贪，名曰失精，五气留连，病有所并。”此病的初期，由于病不在脏腑，形体也无改变，医生常诊而疑之，不知是病名。日久则身体逐渐消瘦，气虚而精无以生，病势深重则真气被耗，阳气日虚，因洒洒恶寒而心怯时惊，其所以病势日益深重，是因为在外耗损了卫气，在内劫夺了营血。这种病即便是技术高明的医生，若不问明病人的情况，不知其致病的原因，更不能治愈，这是诊治上的第一个过失。观今之临床有些名医半日诊病数十人，每人问诊不过数语，切脉不足一分，处方便挥笔而蹴。如此，便是“良工所失，不知病情，此亦治之一过也。”2.2不知补泻，治之二过临床无论是经验丰富的老中医还是初涉临床的小字辈，凡欲诊治疾病时，一定要问病人的饮食、起居、精神情绪，如患者暴怒暴喜或先乐后苦等，均能损伤精气，败坏形体。正所谓“暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。”在诊治这种疾病时，若医生不懂“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。精气竭绝，形体毁沮”之理，又不仔细询问了解病情，则无法判断疾病虚实，更不能正确运用补泻之法泻治法，此乃“愚医治之，不知补泻，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。”2.3不知比类，治之三过《素问·疏五过》云：“善为脉者，必以比类、奇恒，从容知之。”即指善于诊脉的医生，必将病之奇恒，比类辨别，从容分析，以得知其病情，如果医生学业不精、不明此理，便是“为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。”2.4不能动神，治之四过《素问·疏五过》指出诊病时须注意三种情况，“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王”，即必须问其社会地位的贵贱，及是否曾有被削爵失势之事，以及是否有欲作侯王的妄想。因为原来地位高贵，失势以后，其情志必抑郁不伸，这种人，虽然未中外邪，但由于精神已经内伤，身体必然败亡。“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡”。而先富后贫的人，虽未伤于邪气，也会发生皮毛憔枯，筋脉拘屈，足痿弱拘挛不能行走。对这类病人，医生如果不能严肃地对其开导，不能动其思想改变其精神面貌，而一味的迁就，任其发展，则必然导致致病乱失常、医治不效。即“医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。”2.5不问所发，治之五过医生在诊治疾病时，必须了解其发病初期和现在的病情，又要知其病之本末，在诊脉问证时，应结合男女在生理及脉证上的特点。如遇到患者有情志郁结难解，或忧恐喜怒等，要明白上述情绪均可使“五脏空虚，血气离守”，医生如不知道这些道理，“工不能知，何术之语”，根本谈不上什么诊治技术之高超，更不能成为公认之明医。临床有的病人曾经大富大贵，一旦失去财势，必大伤其心神，致筋脉严重损伤，形体虽然依能够行动，但津液已不再滋生了。若旧伤败结，致血气留聚不散，郁而化热，归于阳分，久则成脓，脓血蓄积，使人寒热交作。如果医生不了解病系劳伤脓积，而多次刺其阴阳经脉，就会使其气血更虚，致身体懈散，四肢转筋，死期已不远了。医生对此既不能明辨，又不问其发病原因，此为治之五过也。从以上可以看出《内经》“五过”的提出也是基于“以人文本”的思想，《内经》要求医生不仅要关注人的疾病，更要关注生病的人。医生若犯此五过者，“皆受术不通，人事不明也”。总之，《内经》除了提出了上述的医学道德规范，以及对医生的一些基本要求之外，还指出了医生临证中常见的过失，这些也应引起当今临床医生们的高度重视。正所谓观古鉴今，以史为镜，重新整理《内经》以人为本的医学道德观具有非常重要的现实意义。注：本文未发表过，特为本次大会而撰写。路广林，女，博士，教授，主任医师，北京中医药大学，邮编：100029，电话：[phone]，邮箱：[e-mail]