心肺复苏策略

心肺复苏心脏骤停(cardiacarrest,CA)是临床常见急症，是临床医生面临的棘手问题。心肺脑复苏(car-diopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)是针对呼吸心脏骤停而采取的急救措施，是急救医学的一项重：要研究课题，如何进一步提高CRPR成功率是临床医师不断思考的问题之一。现代心肺复苏的方法是在20世纪50-60年代逐渐发展起来的。它的出现挽救了许多生命，特别是1956年Zoll医生对除颤器的改进应用，1958年美国PeterSafar和Elam发展了□对□人工呼吸技术，1960年Kouwenhoven等人确认了单独的胸外按压可以维持血液循环，使心肺及苏的成功率大为提高。1961年，于美国匹兹堡会议，脑复苏首次被加入到心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)体系中，CPR就演变为目前的心肺脑笑苏(cardiacpulmonarycerebralresuscitation,CPCR)c1963年Reding和Pearson报道肾上腺素或其它血管收缩剂改善了复苏效果，CPR›6要部分药物治疗才被加入。1992年10月，美国心脏协会(Americanheartassociation,AHA)在权威的美国医学杂志发表了“生存链”这一现代急救的垂大观念和技术.4个早期，即早期识别求救、早期CPR、早期电除颤及早期高级生命支持是保证CPR成功的关键因素.2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议指出电除颤应该在5min内完成。自动体外除颤(autoexternaldefibrillator,AED)可改善院前心脏猝死患者近期或远期的预后。近20年来，复苏医学取得了一定进展，CPR技术无论在理论上和实践上都有了很大进步，尤其是对于CPR的基础生命支持(basiclifesupport,BLS)的新认识，提高「心跳骤停(cardiacarrest)的抢救成功率。笔者6年的工作经验中，实际工作中心肺脑复苏过程中，有些问题仍需要学习和探讨，结合自己的观点加以阐述。1CPR具体程序及操作1.1考、练与实际；理论与实践。作为急诊科医生，单人徒手心肺脑复苏术被考了N遍，被查了N遍.作为医务人员，在工作中，无论在院前急救还是在院内急诊，我们有协同“作战”的集体。如果我们只对病人做r单人徒手CPR,那是“国人的悲哀”.另外，在信息时代的今天，“指南”层出不穷，“报道”百花齐放，灵活的运用指南，辨证的应用他人的经验是当今医务人员的必修课.笔者认为“抢救具体化，治疗个人化”是成功关键之一。比如院前急救在现场看到昏迷病人，是否还需要像平时应对考试练得那样呼唤、摆体位、触摸颈动脉、看瞳孔、喊人帮忙等一步步做。我们可以一边做胸外按压同时可以迅速的建立高级气道(不要忘记我们出诊时也是“集体作战”)，是否可以简化抢救程序，提高抢救成功率。如果在院内，更有一个”强大的集体”。有呼吸机，还用中断胸外按压去做人工呼吸吗？有全方位的心电监护系统，还有像指南里写的那样频繁的中断胸外按压判断心跳吗？在实际抢救过程中A、B,C、D不是固定不变顺序。1.2轮换笔者发现，在CPR过程中，一个医生持续胸外按压10分钟以上是常有的。有的时候甚至出现一个人胸外按压贯穿始末，无人替换，达30分钟以上。笔者在首都医科大学附属北京朝阳医院进修学习期间，曾接受测试。笔者持续胸外按压100次(1分钟)，通过仪器检测，根据每次按压的时限、力量、人模型胸廓下降幅度分析每次按压质量。结果合格率92%,有6次按压不合格在第80-100次。同时参加测试者最高合格率96%,4次不合格按压中有3次出现在后20次中.可见，在胸外按压过程中，虽然无自觉劳累，但按压质盘在2个循环后逐渐下降。北京朝阳医院急诊科主任李春盛教授建议，双人或多人在场实施CPR时，应每2min或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者。施救者应在5s内完成转换。1.3超长心肺复苏超长心肺复苏应引起高度重视，临床上进行心肺复苏时，通常是患者心脏骤停后立即行CPR30min,未见自主循环恢复，评估心脑功能有不可逆的丧失，即宣告终止CPR,超长心肺复苏未引起足够的重视。笔者认为，个别病例应适当延长CPR,比如既往无心肺疾患的外伤患者、低温、新生儿等。2.室颤，按压与电击何者优先。这是个讨论中的老问题。2000指南对室颤(ventricularfibrillation,VF)的患者一律先除颤。尤其是当从虚脱发生至救护者干预的间隔时间己持续至4~5分钟或更长。专家们要求推荐的处理方法是容许救助者将先作CPR只作为一个选项，特别是当心脏停止发生在医院外，急救系统反应的时间超过4〜5分钟时.可考虑对医院外的VF或无脉VT在除颤前先作1.5分钟至3分钟的CPR。现在尚无足够的数据可以确定(1)是否本推荐可以应用于住院患者的心脏停止：(2)除颤前做多长时间的CPR方为理想：(3)VF持续多长后救助者就必须由先除颤改为先做CPR.3.CPR与机械通气。在笔者6年的工作过程中，发现科室内在CPR时固定的呼吸机模式及参数为SIMVFiO2：100%：Vt：500ml；f：18次份。3.1高浓度吸氧，理由基于患者CPR过程中，机体严重缺氧。给与纯氧吸入可以改善氧和，提高氧分压，一定程度上纠正机体缺氧。但是如果长时间的吸入纯氧，会导致氧中毒、肺泡萎陷、过氧化物增高、ARDS等，对机体形成不利影响-CPR时吸入纯氧时间的控制尚缺乏临床研究。3.2过度通气.本模式SIMVFiCh：100%;Vt：500ml；f：18次/分，总通气量9L/M。轻度过度通气。理由(1)患者无自主呼吸或自主呼吸微弱，存在呼吸性酸中毒.(2)循环状态差，存在代谢性酸中毒。(3)过度通气可以减轻脑水肿。但是我们应该怎么控制通气量？如何掌握过度通气时间？在没有原发气道疾病的情况下，如COPD等，呼吸性酸中毒短时过度通气可以纠正。在CPR过程中用呼吸性碱中毒能否对抗代谢性酸中毒有待考证。对于用过度通气来减轻脑水肿，是以牺牲脑灌注为代价，谁轻谁重，对于CPR的患者可想而知。另有研究证实即便是在循环状态稳定的情况下重度过度通气存在脑血流灌流不足,脑血流一代谢藕联失调，致脑氧供需失衡，脑缺血缺氧。在CPR过程中，肺血流明显减少。少量通气，V/Q即可达0.84以上。再者，过度通气明显影响胸外按压的效果。在工作中也经常见到CPR过程中，呼吸机频繁报警，按压-供气对抗的情况。因此，在CPR过程中，呼吸机的模式和相关参数值得我们思考和探索。4.药物治疗4.1肾上腺素在2005年心肺脑复苏指南中，肾上腺素1mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。肾上腺素主要作用于a受体，它可以提高动脉舒张末压，此压力对冠脉循环起决定作用，同时它还可以改善脑部血液循环。肾上腺素应用的指征为:心脏停跳、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。推荐用法为每隔3~5分钟静注Img和或者次性经气管插管给予5mg。大剂量应用肾上腺素已被禁止的。因为即使这样可以增加自主循环恢复的几率,但由于它造成了心肌及大脑的损伤，并不提高病人的生存率。但笔者认为，对于既往无心肺疾患，因外伤、溺水、低温等原因引起的呼吸心跳停止的患者，尤其是年轻患者，可以加大肾上腺素用量。当心跳停止持续存在时，加量至每次给药3mg或5mg,甚至可以更大。因为虽然大剂量肾上腺素不提高生存率，但可以增加自主循环恢复的几率。具体到个别病人，复苏不能成功，何谈其生存。4.2碳酸氢钠碳酸氢钠的应用，过去碳酸氢钠作为CPCR时第3位常用药物，目的在于消除心搏骤停时代谢性酸中毒的损害作用。近年通过实验和临床观察得知，心搏骤停后10min以内，体内酸碱平衡出现的变化为呼吸性酸中毒，随着病情和进展，出现代谢性酸中毒及混合型酸碱平衡紊乱。对于这种情况，适当的治疗是：迅速解除呼吸道梗阻，建立有效通气；及时有效地进行胸外心脏按压；在机械通气时适当过度通气。在心脏停止的早期，不可过于积极地使用碳酸氢钠。碳酸氢钠在动物实验中不能增强除颤效果和提高存活率。还会降低血管灌注压，产生细胞外碱中毒，引起血红蛋臼氧饱和度曲线偏移或抑制氧的释放；易致高济留状态和高钠血症，产生二氧化碳及反常的酸中毒，加重中心静脉酸血症，使儿茶酚胺失活。碳酸氢钠一般在以下情况时使用：①在有效通气及胸外心脏按压10min后动脉血pH仍低于7.2：②心搏骤停前就有代谢性酸中毒：③伴有严重的高钾血症；④首剂1mmol/kgo《心肺复苏指南》2005年版认为血气分析并不能反映CRP时组织酸碱状态，不能用于指导心肺复苏的救治。此点，在应用碳酸氢钠时尤为注意。4.3血管加压素又称加压素抗利尿素(ADH),是一种天然的抗利尿激素，半衰期长，在高剂量时可产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。加压素能增加冠状灌压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有B肾上腺索能激动，因而不增加心肌耗氧和诱导室颤。一个小样本的院外心搏骤停临床研究结果表明，复苏时使用血管加压素较肾上腺素可明显增加短期生存率，缩短恢复时间。实验研究显示，血管加压素和肾上腺素相比可以提高重要器官的灌流，增加大脑供氧，改善预后，提高复苏成功率.另有研究显示，不同于室颤及无脉性室上性心动过速患者，使用血管加压素的心搏骤停患者组入院生存率较肾上腺素组高40%,故认为心搏骤停患者CPCR时潜在的缺血程度更复杂，有限选择血管加压索比肾上腺索效果好，因为血管加压素和肾上腺素可相互作用，特别在长时间缺血时，两者联合应用可以使冠状动脉灌注压增加，其效果是单用血管加压素或肾上腺索的3倍。但后续的一项较大规模的血管加压素和肾上腺索进行院内复苏的比较研究显示，血管加压素在患者成活出院、1h生存率和神经功能恢复方面较肾上腺素没有任何优越性。对于难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPCR一线药物效果好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效.从目前的研究现状看，虽然多数基础研究结果支持血管加压素在复苏中有许多有益的作用，但己发表的临床试验结果还难以令人满意。况且目前笔者尚未查找到关于此药用于国人患者的研究。因此，要全面认识和明确血管加压素在CPR中的作用和地位，还需要进行进一步的临床研究。4.4脱水剂心脏骤停者毫无例外地发生脑水肿，仅有程度的差别。故当心肺复苏成功后，应在限水的基础上进行脱水治疗。有专家推荐脱水开始时间：在心肺复苏成功后立即开始，前提血压280/50mmHg,肾功能正常。脱水剂的选择:：20%甘露醉125-250ml每4~6小时1次。对于严重脑水肿或伴有心功能不全、肺水肿者加用速尿40-80m每天1~3次.伴有血容量不足或低蛋白血症者选用白蛋白或血浆。但笔者体会，在心肺复苏成功后，血压280/50mmHg.但此时的血压在大旗血管活性药的维持下，尚不稳定。此时给与甘露醇易使血压下降(笔者有两例病例出现以上现象)，加大血管活性药的用量。再者,因脑水肿的存在、低血压状态，无法保证脑灌注，此时血压下降严重影响脑灌注，加重神经系统损伤：冠脉血流也会明显减少，甚至心跳再次停止.4.5溶栓治疗以往的心肺复苏指南中，溶栓治疗一直未得到肯定和重视，甚至被列为禁忌证。但是越来越多的临床研究表明，50%-70%的院外猝死患者病因为AMI或大面积肺栓/(PE)。对于AMI和PE猝死患若CPR过程中实施溶栓能够稳定血流动力学，改善长期生存率，且相当数值的存活患者神经功能完全恢复或仅轻度受损。另外，基础和临床研究均发现，溶栓剂能够改善心搏骤停时微循环灌流，尤其是大脑的灌流，改善脑组织对于缺血的耐受能力。Bottiger等进行的关于猝死患者溶栓治疗的前瞻性、非同期对照研究表明，溶栓组ROSC(68%vs44%,P=0・026)和存活住院率(58%vs30%,P=0.009卜显著高于对照组，2组的24h生存率和存活出院率无能著性差异。更重要的是该研究未发现溶栓导致出血并发症的增加。Lederer等进行的一项非随机、回顾性研究也证实t-PA能够明显增加猝死患者的ROSC、存活住院率、24h生存率和存活出