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202西医内科学一西第二篇呼吸系统疾病第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺炎第一节慢性支气管炎1、定义：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，反复发作时间应为每年至少发作3个月，持续2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。是一种常累及大中气道全层含平滑肌和软骨的不可逆性疾病。2、症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。1）咳嗽：般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。长期慢性反复2）咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血，清晨排痰较多，可有脓痰。3）喘息或气急：喘息明显者常称为喘息性支气管炎（即咳嗽、咳痰伴喘息）3、诊断：依据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。4、鉴别诊断：(1)肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。(2)特发性肺纤维化：临床经过多缓慢。开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。(3)支气管扩张：典型表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。第二节慢性阻塞性肺炎1、病理改变：小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。2、临床表现症状：起病缓慢、病程较长。1)慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨问咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2)咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3)气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4)喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5)其他▲体征：早期体征可无异常（体征）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性哕音和(或)干性哕音。肺功能评估：可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70；再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级。3、▲慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级（必考）肺功能分级GOLD1级：轻度GOLD2级：中度GOLD3级：重度GOLD4级：极重度度患者肺功能FEV1占预计值的百分比%FEV1%pred≥80%50%≤FEV1%pred＜80%30%≤FEV1%pred＜50%FEV1%pred＜30%Page1of22202西医内科学一西4、并发症：1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病：最终发生右心功能不全。5、治疗1）稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。①支气管舒张药：是现有控制症状的主要措施。1.肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100～200mg(1～2喷)，定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用，可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸人2次。2.抗胆碱能药：起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时。3.茶碱类：茶碱缓释或控释片，O．2g，每12小时1次；氨茶碱0.1g，每日3次。②祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索30mg，每日3次，N一乙酰半胱氨酸0.6g，每日2次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。③糖皮质激素：目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。2）急性加重期治疗①支气管舒张药：药物同稳定期。②▲低流量吸氧：鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L／min)。一般吸入氧浓度为28％～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（选择）③抗生素、糖皮质激素、祛痰剂6、预防：1)戒烟是预防慢阻肺最重要的措施。2)控制职业和环境污染、3)积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染。4)加强人体锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。第四章支气管哮喘1、通气功能检测：其中FEV1/FVC%70%，或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的重要指标。2、非急性发作期：亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。3、非急性发作期哮喘控制水平的分级A.目前临床控制评估（最好四周以上）临床特征白天症状活动受限夜间症状/憋醒需要使用缓解药或急救治疗肺功能（PEF或FEV1）控制（满足以下所有条件）无（或≤2次/周）无无无（或≤2/周）正常部分控制（出现以下任何1项临床特征）2次/周有有2次/周正常预计值或个人最佳值的80%未控制出现≥3项哮喘部分控制的表现第五章支气管扩张1、临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血2、诊断：病史：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史体征：肺部有固定而持久的局限性湿啰音3、鉴别诊断：慢性支气管炎：多发生在中年以上患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多咳白色粘液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干、湿啰音。4、治疗：（一）治疗基础疾病（二）控制感染（三）改善气流受限（四）清除气道分泌物（五）咯血Page2of22202西医内科学一西第六章肺部感染性疾病第一节肺炎概述一、病因、发病机制和病理：病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：空气吸入；血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。二、按患病环境分类（一）社区获得性分类▲（名解）：是指在医院外催患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；99④WBC1Ox10/L或＜4x10/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等。（二）医院获得性肺炎▲（名解）：是指患者人院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。（1）临床诊断依据：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎:。①发热超过38C；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。（2）临床表现：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性哆音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。三、鉴别诊断（1）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变躲在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。（2）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。四、重症肺炎标准如下▲:主要标准:①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(Pa02/Fi02)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥7mmo1/L)；9⑥白细胞减少(WBC4.0x10/L)；9⑦血小板减少(血小板＜l0.Ox10/L)；。⑧低体温(T36C)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。Page3of22202西医内科学一西五、【治疗】★（常用抗生素）1）抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。2）青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内醋类药物治疗。对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟星)。3）老年人、有基础疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物。HAP常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。六、肺炎临床稳定可停用抗生素，其标准为（▲必考）:0①体温≤37.8C;②心率≤100次/分;;③呼吸频率≤24次/分;④血压:收缩压≥90mmHg;⑤呼吸室内空气条件下SaO290%或PaO2≥60mmHg;⑥能够口服进食⑦精神状态正常。任何一项未达到则继续使用。七、常见肺炎的症状、体征和X线特征病原体肺炎链球菌病史、症状和体征X线征象起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺叶或肺段实变，无空洞，肺实变体征可伴胸腔积液肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气脓腔肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎1、症状1）多有上呼吸道感染的前驱症状。02）起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40C，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。3）可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。4）痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。2、体征1）患者呈急性热病容，面颊维红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疤疹；病变广泛时可出现发绀。有脓毒症者，可出现皮肤、私膜出血点，巩膜黄染。2）早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿呷音。3）心率增快，有时心律不齐。4）重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关。5）重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。3、支持疗法：患者卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切观察监测病情变化，防治休克。Page4of22202西医内科学一西第三节肺脓肿1、病因和发病机制：病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。2、临床症状（1）症状1）吸入性肺脓肿：患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39~40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病的10~14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300~500ml，静置后可分为3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急、出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。2）血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高