各部位外伤鉴别诊断

颅脑损伤：（1）脑震荡：为暴力直接作用头面部所致；表现为一过性的脑功能障碍，多为受伤当时立即出现短暂意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时，多有逆行性遗忘；较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常；此后可出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转；神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无异常。（2）脑挫裂伤：暴力直接作用头颅致伤；受伤当即出现意识障碍，意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，多在半小时以上，重者可长期持续昏迷；受伤当时即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如抽搐、偏瘫、失语等，若发生于“哑区”，也可无局灶症状或体征出现；伤后可有头痛、恶心呕吐，若发生蛛网膜下腔出血，可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞；伤后3-7天继发脑水肿或颅内血肿形成，颅内压增高，早期的意识障碍或偏瘫程度会有所加重，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大等表现；CT检查可确诊。（3）弥散性轴索损伤：属于惯性力所致的弥散性脑损伤；主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长；若累及脑干，可有双瞳不等大，光反射消失或同向凝视等，神志好转后可因继发性脑水肿而再次昏迷；头颅CT可见大脑皮质与髓质交界处、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。（4）颅骨损伤：颅盖部线形骨折发生率最高，X线检查及头颅CT可见明确骨折线，若骨折线通过气窦者可导致颅内积气。颅底骨折多为颅盖骨折延伸至颅底，也可由间接暴力所致，根据发生部位可分为：①颅前窝骨折：可有鼻出血、“熊猫眼”征及广泛球结膜下瘀血斑等表现；若脑膜、骨膜均发生破裂，可有脑脊液鼻漏；若累及筛板或视神经管，可有嗅神经或视神经损伤。②颅中窝骨折：可有耳出血或脑脊液耳漏，可伴面、听神经损伤，出现颅内动脉海绵窦瘘时可有搏动性突眼。③颅后窝骨折：可见乳突及枕部皮下淤血，部分出现后组颅神经受损表现，严重时可致脑疝。（5）颅内血肿：①硬膜外血肿：直接暴力所致者多见，多发生于颞顶部；伤后意识障碍可有中间清醒期；部分病人可有脑疝表现，出现一侧瞳孔散大，对侧偏瘫，生命体征改变；X线检查可见颅骨骨折线通过脑膜中动脉沟，头颅CT可示颅骨内板与硬脑膜之间有一梭状均匀一致的高密度阴影，边界清晰。②硬膜下血肿：一般为顶枕部受力，造成对冲性脑挫裂伤；意识障碍进行性加重或稍好转，复又加重；查体可见一侧瞳孔散大，对侧偏瘫逐渐加重可确诊；CT扫描可示：界于颅骨内板与脑表面的新月形高密度影，常伴有局部脑挫裂伤或颅内血肿。③脑内血肿：表现似脑挫裂伤，多数血肿位于额、颞叶前部底面，CT可明确。（6）蛛网膜下腔出血：表现为外伤后部分病人可有不同程度意识障碍，剧烈头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激症状，伴有或不伴有局灶性体征。头颅CT提示：脑池与蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液检查：均匀性血性脑脊液。颈部：（1）颈椎半脱位：尤其是寰枢关节半脱位，可因直接暴力或惯性力致使头部猛地前倾引起；颈椎上段疼痛，活动受限，病人可有上肢感觉、活动障碍，部分可引起截瘫。颈椎张口位X线及寰枢关节CT可示第2颈椎齿状突侧偏。（2）颈椎椎体骨折：多发生于颈5-7椎体，由于强力过度屈曲引起，表现为颈椎疼痛伴活动受限，常合并脱位及椎间盘急性突出，引起脊髓损伤高位截瘫；颈椎X线检查或颈椎CT检查可确诊。（3）脊髓中央管周围综合征：对发生于颈椎过伸性损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，愈合差。（4）脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。胸部外伤：（1）肋骨骨折：第4-7肋骨最易骨折；表现为局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸变浅、咳嗽无力，常伴有肺不张或肺部感染；胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加剧，甚至可及骨擦感；胸部X线检查多可确诊，隐匿性骨折需行胸部CT检查。（2）气胸：轻者无明显症状，重者有明显胸痛伴呼吸困难；查体可见伤处胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。（3）血胸：临床表现与出血量、速度和个人体质有关；伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等，胸部X线检查可见肋膈角变钝或消失，胸部CT可助诊断。腹部损伤：（1）肝脾破裂：肝脾为实质性脏器，损伤发射率在腹腔脏器损伤中最高，血肿突破包膜常有大量出血致失血性休克；腹膜刺激症状一般不明显，表现为右上腹或左上腹疼痛，有休克表现；若肝破裂裂口累及胆囊或胆管造成胆汁漏入腹腔，可引起明显的腹膜刺激症状。（2）胰腺损伤：上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰腺的颈、体部；表现为上腹部明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛，外漏的胰液可引起弥漫性腹膜炎；一般出血量不大，血淀粉酶及腹腔穿刺液淀粉酶高于正常，有一定诊断价值，但非胰腺损伤特有，上消化道穿孔也可有类似表现；上腹部CT检查可明确。（3）胃损伤：腹部闭合性损伤时胃很少累及，只有在胃膨胀时偶有发生，上腹部锐器刺伤可有胃损伤；如损伤未波及胃壁全层，可无明显症状；若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激症征，查体：肝浊音界消失，X线检查可见膈下游离气体，胃管引流出血性物。（4）十二指肠损伤：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发生率较低；损伤多见于十二指肠3/4以上；如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，以下情况可为诊断提供线索：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右侧睾丸放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时有血性呕吐物；血清淀粉酶升高；腹部X线可见腰大肌轮廓模糊；有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；直肠指检可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。（5）小肠破裂：可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断并不困难；小肠破裂后，只有少数病人有气腹，少数病人因裂口小或裂口堵塞可能无腹膜炎表现。X线检查可见膈下游离气体。（6）结肠破裂：腹膜炎出现晚但较严重；部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。（7）直肠损伤：损伤在腹膜反折以上，其临床表现与结肠破裂相似，即腹膜炎出现晚但病情重；如发生在腹膜反折以下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎；腹膜外直肠损伤可表现为：①血液从肛门排出；②会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口有粪便溢出；③尿中有粪便残渣；④尿液从肛门排出。直肠损伤后，肛门指检可发现直肠内出血，有时还可摸到直肠破裂口，必要时行直肠镜检查。（8）腹膜后血肿：多系高处坠落、挤压、车祸等所致的腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤所致；出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间；除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴有尿路损伤者可有血尿；血肿进入盆腔者可有里急后重感，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起；有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内。B超或CT检查可助诊断。发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激症状者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套血染者。脊柱外伤：（1）脊柱骨折：多为胸腰段脊柱（胸10-腰2）骨折，有严重外伤史，表现为脊柱局部疼痛，站立及翻身困难；若骨折碎片突入椎管压迫脊髓，可出现损伤平面以下肢体感觉及活动功能障碍；若出现腹膜后血肿，可刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛甚至肠麻痹症状，X线检查可确诊，椎管内情况需行局部椎体CT或MRI检查。（2）椎体附件骨折：如横突或棘突骨折，横突骨折多见；表现为骨折处局限性疼痛，翻身、弯腰起身困难，查体可见局部皮下淤血，局限性压痛，有时可触及骨擦感；一般无严重并发症，少数可合并腹膜后血肿。（3）脊髓震荡：是脊髓受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失；组织形态上无病理变化，为暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。（4）脊髓损伤：初期表现为受伤平面以下出现迟缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉平面及大小便不能控制。2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪；颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。（5）马尾神经损伤：马尾神经起自于第2腰椎及骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，第2腰椎以下骨折脱位可导致马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力下降，腱反射消失，没有病理性锥体束征。少有马尾神经完全断裂。（6）脊髓中央管周围综合征：对发生于颈椎过伸性损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，愈合差。（7）脊髓圆锥损伤：第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。骨盆外伤：（1）骨盆边缘撕脱性骨折：多由肌肉猛烈收缩所致，骨盆环不受影响；常见有①髂前上棘撕脱性骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果；②髂前下棘撕脱性骨折：股直肌猛烈收缩所致；③坐骨结节撕脱性骨折：腘绳肌猛烈收缩所致。（2）骶骨骨折：往往是符合性骨盆骨折的一部分，按骶骨可以分为三个区：①Ⅰ区，在骶骨翼部，②Ⅱ区，在骶孔处，③Ⅲ区为正中骶管区；Ⅱ区和Ⅲ区损伤分别可以引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。（3）尾骨骨折：玩玩连带骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地时发生，一般移位不明显；明显移位的骨片可致直肠损伤，应注意有无血便、粪中带血，肛门指诊可排除。（4）耻骨或坐骨支骨折：会阴部瘀斑是其特有体征，骨盆挤压、分离试验（+），并发症（1）腹膜后血肿：骨盆骨折可引起广泛出血，巨大的血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁，如为腹膜后主要大动静脉断裂，病人可迅速致死。（2）腹腔内脏损伤：分为实质性脏器损伤与空腔性脏器损伤；实质性脏器损伤可为肝、脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔性脏器损伤表现为急性弥漫性腹膜炎。（3）膀胱或后尿道损伤：尿道的损伤远比膀胱损伤多见，尿道损伤可表现为血尿或小便不畅、尿道滴血，初始段血尿；膀胱破裂可出现腹痛、腹胀，腹膜刺激症状不明显，血尿或小便困难。（4）直肠损伤：较少见，是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂；直肠破裂如发生在腹膜反折之上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折之下，则可发生直肠周围感染。（5）神经损伤：只要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤；腰骶丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骶骨Ⅱ区和Ⅲ区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤；骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。肩部：（1）锁骨骨折：多由间接暴力引起，好发于中1/3，表现为锁骨部疼痛、肿胀，可有皮下瘀斑，患肩下沉，并向前、内倾斜。查体可触及锁骨骨折处隆起不平，有时可及骨擦感；肩部X线检查可明确。（2）肩锁关节脱位：多由间接暴力引起，表现为肩峰端局部疼痛，肩关节活动受限；查体可见肩峰端局部隆起畸形并弹性固定，压痛，但没有畸形、异常活动或骨擦感。肩部X线检查可见肩锁关节间隙增宽，锁骨肩峰端向上分离。（3）肩关节脱位：强力暴力可致，表现为肩部疼痛、方肩畸形、关节盂空虚、上臂外展位弹性固定、肩关节活动受限；X线检查可确诊。（4）肱骨外科颈骨折：多见于手掌着地产生的间接暴力，少许为直接暴力所致；骨折时可能伴有血管神经损伤；表现为伤肩疼痛，肩关节活动受限；查体见局部组织肿胀、淤血、压痛，肩关节活动受限，上臂呈