医院感染监测计划

医院感染监测计划根据《医院感染管理办法》、《医疗机构医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》、消毒供应中心《清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规、规范的要求，结合我院实际情况，制定本监测计划。一、感染病例、疑似/暴发监测1、院感科专职人员每天对住院患者通过《医院感染预警系统》、HIS系统实时进行监测。2、各临床科室感控小组对本科室的感染病历及时发现和诊断，按时间要求上报。3、院科两级如发现短期内有超过3例及以上症状相似或有相同感染途径、共同感染源的情况，应立即报告院感科，启动应急报告、处理预案。计算公式：医院感染新发病例（例次数）医院感染发病（例次）率=控制医院感染发生率≤10%；医院感染暴发0。二、医院感染现患（例次）率计算公式：医院感染现患（例次）率=确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数同期住院患者总数同期住院患者总数×100%×100%1三、医院感染病例漏报率监测计算公式：医院感染病例漏报率=控制漏报率＜20%。四、细菌、多重耐药菌监测（一）多重耐药感染发现率计算公式：多重耐药感染发现率=（二）多重耐药菌检出率计算公式：多重耐药菌检出率=1、院感科专职人员每天对住院患者通过《医院感染预警系统》、LIS系统实时进行监测。2、微生物室对培养检出多重耐药菌株应立即报告院感科和临床科室。院感科专职人员及时下临床对患者防控措施实施督导。多重耐药菌检出菌株数同期该病原体检出菌株总数×100%多重耐药菌感染患者数（例次数）同期住院患者总数×100%应报告而未报告的医院感染病例数同期应报告医院感染病例总数×100%23、临床科室应按照《多重耐药菌感染患者医院感染防控流程》落实防控措施。预防和控制多重耐药菌的扩散。4、微生物实验室每季度对致病菌检出结果做出汇总，向临床及时公布。六、医务人员手卫生计算公式：医务人员手卫生依从率=通过院科两级不断强化培训与监督，通过医务人员手卫生依从性，逐步达到国家标准要求（三级医院≥95%）。七、手术部位监测1、I类切口手术部位感染率计算公式：I类切口手术部位感染率=2、院感科专职人员通过HIS系统和各手术室工作人员每月上报手术数据信息进行监测。I类手术切口感染率：≤1.5%八、抗菌药物合理使用监测院感科与药学部协同，共同参与抗菌药物监测：1、门诊患者抗菌药物使用百分率（要求≤20%）3受调查的医务人员实际实施手卫生次数同期调查中应实施手卫生次数×100%发生I类切口手术部位感染病例数同期接受I类切口手术患者总数×100%2、急诊患者抗菌药物使用百分率（要求≤40%）3、住院患者抗菌药物使用百分率（要求≤60%）4、抗菌药物使用强度（要求≤40DDDs）5、清洁手术预防使用抗菌药物比例（要求≤30%）6、使用抗菌药物患者病原学送检率（要求≥30%）7、使用限制级抗菌药物病原学送检率（要求≥50%）8、使用特殊使用级抗菌药物病原学送检率（要求≥80%）病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。九、导管相关感染监测1、血管内导管相关血流感染发病率单位：例/千导管日计算公式：血管内导管相关血流感染发病率=血管内导管相关血流感染例次数同期患者使用血管内导管留置总天数×1000‰2、呼吸机相关肺炎发病率单位：例/千机械通气日计算公式：呼吸机相关肺炎例次数呼吸机相关肺炎发病率=3、导尿管相关泌尿系感染发病率单位：例/千导尿管日。计算公式：4同期患者使用呼吸机总天数×1000‰导尿管相关泌尿系感染例次数导尿管相关泌尿系感染发病率=十、医务人员职业暴露：院感科与检验科共同做好职业暴露后的检测、上报和追踪。十一、消毒灭菌效果、环境卫生学监测1、监测范围全院重点科室的空气、物表及医务人员手，使用中的消毒剂、紫外线灯等消毒器材，清洁、灭菌后物品，透析液及反渗水、内毒素，医用织物等。2、监测要求空气监测：对感染高风险部门每季度进行监测；中心手术室、新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。3、其他监测：对重点部门医务人员手、物表、使用中的消毒剂、灭菌后物品、医用织物等每季度进行监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。用于内镜、物表消毒的含氯消毒剂每日监测。4、各科室感控小组成员负责采样前的清洁消毒申报等准备工作，微生物室工作人员负责准备物品，采样后及时送微生物室进行培养。院感科负责督导与协调工作，以保证监测效率。5、监测时间5同期患者使用导尿管总天数×1000‰一般安排在三、六、九、十二月的中旬，具体时间由院感科与微生物实验室商榷后通知临床科室。6、采样频次及数量计划（见附表）附表：2020年消毒灭菌效果及环境卫生学监测计划科室监测项目或物品空气、医务人员手、物体表面ICU使用中皮肤黏膜消毒剂空气、医务人员手、物体表面PICU/NICU使用中皮肤黏膜消毒剂空气、医务人员手、物体表面内毒素检测：透析液、透析用水细菌监测：透析液、透析用水水处理：化学污染物不同级别手术间空气医务人员手（卫生手、外科手）物体表面手术室使用中皮肤黏膜消毒剂灭菌内镜检查包装灭菌区、无菌物品存放区空气医务人员手、物体表面消毒物品消毒供应中心高温高压灭菌：包括物理、化学、生物监测低温灭菌器：包括物理、化学、生物监测6监测频率（1次）月年季季季季季季执行标准WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T368-2012GB15982-2012血液净化室YY0572-2015半年每锅每天每包每次季季季季生物监测/周生物监测/天GB50333-2013WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T313-2019WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012GB15982-2012WS/T310.3-2016手术间空气医务人员手（卫生手、外科手）产房、妇科手术室物体表面使用中皮肤黏膜消毒剂手术间空气医务人员手（卫生手、外科手）物体表面使用中皮肤黏膜消毒剂医务人员手、物体表面口腔科门诊使用中皮肤黏膜消毒剂灭菌器生物监测手术间空气医务人员手（卫生手、外科手）物体表面眼科门诊手术室使用中皮肤黏膜消毒剂灭菌器生物监测医务人员手、诊室、清洗间空气消毒后内镜、内镜灌洗液、纯水手术间空气医务人员手（卫生手、外科手）物体表面使用中皮肤黏膜消毒剂洗涤中心医用织物储血冰箱内壁输血科储血室、储血冰箱空气灭菌器生物监测检验科紫外线灯管临床科室空气监测月月月月季季WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T313-2019WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T313-2019WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS506-2016(附录E)WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T313-2019WS506-2016(附录E)WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS507-2016季介入手术室季季季季季内窥镜室、耳鼻喉科门诊半年半年季季季生殖中心手术室季WS/T368-2012GB15982-2012WS/T367-2012WS/T313-2019WS/T508-2016WS506-2016(附录E)GB15982-2012WS/T367-2012WS/T368-2012半年怀疑与感染有关时7医务人员手、物体表面使用中皮肤黏膜消毒剂季季GB15982-2012WS/T367-2012以上环境卫生学监测结果应符合相应规范标准，若结果超标或出现异常结果时，微生物室应及时通知医院感染管理科，医院感染管理科应与相关科室共同调查分析原因，必要时写出书面调查报告并提出整改措施或建议，相关科室应认真参照执行，医院感染管理科应及时复查，直至合格为止。医院感染管理科2020年1月8日8