中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(ChineseSocietyforMetabolic&BariatricSurgery，CSMBS)于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[1]。在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异[2-3]。2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB)等治疗方式基本退出历史舞台[4-5]。鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。1手术适应证及禁忌证1.1手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：(1)BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术[6-7]。(2)男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级[8]。(3)建议手术年龄为16～65岁。注：(1)代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括：高三酰甘油(TG，空腹≥1.70mmol/L)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch，男性空腹＜1.03mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L)、高血压(动脉收缩压≥130mmHg或动脉舒张压≥85mmHg，1mmHg=0.133kPa)。(2)合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病(T2DM)等慢性并发症。(3)对BMI为27.5～＜32.5的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展。(4)如双能X线吸收法测量Android脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关，如Android脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。或MRI对腹部内脏脂肪含量进行评估T2DM病人手术适应证：(1)T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能[8]。(2)BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术[1,6-7,9-13]。(3)对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级[8]。(4)建议手术年龄为16～65岁。对于年龄＜16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广[14]；对于年龄＞65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术[1,6-7,15]。1.2手术禁忌证(1)明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。(2)以治疗T2DM为目的的病人胰岛B细胞功能已基本丧失。(3)对于BMI＜25.0的病人，目前不推荐手术。(4)妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。(5)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。(6)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。(7)对手术预期不符合实际者。(8)不愿承担手术潜在并发症风险者。(9)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。(10)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。2减重代谢手术方式的选择目前，减重代谢外科被广泛接受的术式包括腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB)、胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD/DS)。2.1LSGLSG是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，可改变部分胃肠激素水平，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好[16]。绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖病人可以选择行LSG。由于LSG术后最常见的并发症为胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)，而术前合并GERD的病人术后可能导致症状加重，故术前须进行充分评估。如合并食管裂孔疝，术中须同期修补食管裂孔疝。LSG操作要点：完全游离胃底和胃大弯，应用32～36Fr胃管作为胃内支撑，距幽门2～6cm处作为胃大弯切割起点，向上切割，完全切除胃底和胃大弯，完整保留贲门。术中如发现食管裂孔疝应一期行修补处理。此外，加强缝合有助于减少切缘出血的发生。2.2LRYGBLRYGB是同时限制摄入与减少吸收的手术方式，除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标。LRYGB对于T2DM缓解率较高，可能与其改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对胰岛细胞功能的影响有关。对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，可考虑优先选择LRYGB。由于LRYGB旷置的大胃囊与食管不相连，胃镜检查较难实施，因此，对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人，须慎重选择。LRYGB操作要点：在贲门下方建立容积为15～30mL的胃小囊，旷置全部胃底；食物支与胆胰支长度之和＞200cm(可根据病人BMI、T2DM发病程度及具体情况调整)；建议胃空肠吻合口直径＜1.5cm，关闭系膜裂孔和Petersen间隙，防止术后发生内疝。2.3BPD/DSBPD/DS是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相对复杂，且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险增加，并发症发生率及病死率均高于其他术式。BPD/DS主要用于在能保证术后维生素和营养素补充前提下的超级肥胖病人(BMI＞50)、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的T2DM病人。BPD/DS操作要点：先行LSG，袖状胃容积为100～200mL，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250cm处将小肠横断。十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50～100cm处进行吻合。2.4修正手术(revisionsurgery)随着减重代谢手术例数的快速增加，减重效果不佳以及复胖和术后发生并发症的病人也逐渐增多，因而修正手术应用越来越多。修正手术可分为恢复(reversal)手术(修正为正常解剖结构)、修改(conversion)手术(从一种术式修改为另一种术式)、修复(repair)手术(在原术式基础上进行修正，术式不变)。修正手术的选择需要考虑原手术方式和病人术后情况(减重不足、复胖、代谢疾病未有效缓解)等因素。在修正手术前，须经MDT评估，并正确评价减重代谢手术失败原因，慎重选择修正手术方式。2.5其他手术近年来，减重代谢手术的探索主要集中在胃袖状切除术(SG)为基础的复合手术，例如，SG加空肠旷置术(SG+JJB)、SG加十二指肠和空肠旁路术(SG+DJB)，而且根据旷置肠管和共同通道的长短不同又可延伸出不同的术式。此外，也有一些为减少手术并发症而改良的术式，如SG加胃底折叠术，其目的是减少术后反流的发生。目前，这些术式仍处于探索阶段，需要进行高质量的临床研究。在胃旁路术的基础上简化的迷你胃旁路术(亦称为单吻合口的旁路术)已在临床上获得长期的随访数据，减重和降低血糖效果不差于胃旁路术，其手术难度相对降低，但有发生胆汁反流的潜在风险。3围手术期管理3.1术前管理3.1.1术前评估术前须对病人进行详细的评估，除了作为疗效评价的参照外，也为鉴别诊断和明确手术适应证提供依据(表1)。表1减重代谢手术病人术前评估指标术前检查项目体格检查糖尿病相关心血管疾病相关肥胖相关高危因素筛查常规激素水平性激素水平术前营养评估消化道及影像学检查心理评估MDT讨论推荐√√√---√√--可选择---√√√--√√注：MDT，多学科综合治疗协作组3.1.2血糖管理(1)对于合并T2DM的肥胖病人，应监测空腹、餐前、餐后2h、睡前血糖，在内分泌科医师指导下给予口服药物或胰岛素控制血糖。(2)建议术前24h停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶4(DDP-4)抑制剂。(3)术前血糖控制标准遵循外科手术指南。3.1.3血压管理对于合并高血压的病人，应动态监测血压，参考相关指南调整降压药物用量。3.1.4血脂管理术前合并血脂异常的病人，应监测血脂水平，参考相关指南对高脂血症予以治疗。3.1.5OSAHS管理对于术前合并OSAHS的病人，建议参考相关指南监测血气变化，夜间可予以呼吸机改善氧供[17]。3.1.6其他注意事项(1)术前戒烟。(2)推荐对所有病人术前采取预防深静脉血栓措施，具体参考深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[18-19]。3.2术中管理3.2.1一般管理单纯肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常发生压疮和神经损伤，故应特别注意肥胖病人的体位并保护重点部位皮肤。3.2.2麻醉管理肥胖病人存在气道插管困难风险，应做好处理困难气道的准备，随时应对紧急情况，建议配备合适的手术室用品、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺针、超声设备等。术中根据外科手术及麻醉要求，共同维持循环稳定。麻醉维持、通气管理、体液监测等处理措施参考麻醉相关指南。3.2.3拔管管理肥胖病人拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。建议由有经验的麻醉科或重症监护科医师进行拔管。3.2.4预防深静脉血栓因手术及麻醉干预，肥胖病人术中形成深静脉血栓风险高，须参考深静脉血栓防治指南进行相应干预。3.3术后管理3.3.1血糖管理术后血糖遵循标准的糖尿病指南进行管理。术后血糖控制不良的高血糖病人应由内分泌科医师进行用药指导。3.3.2血压管理(1)术后早期应避免使用利尿剂。(2)术后长期降压治疗应遵循现行的临床指导原则，建议尽可能避免使用已知对体重不利的降压药物。(3)对于术后血压已控制的病人，应遵循筛查相关指南的推荐进行定期监测。3.4血脂管理手术后不建议立刻停用降脂药。建议定期随访血脂水平及评估心血管风险。3.5OSAHS管理术后建议继续进行持续气道正压通气(CPAP)或双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，在五官科或呼吸科医师指导下调整CPAP、BiPAP用量或重新进行睡眠呼吸监测。3.6饮食及营养管理(1)根据胃肠外科手术规范，术后1～5d开始酌量给予清流食[20-24]。之后，给予低糖、低脂、无咖啡因半流质和软质食物，逐步添加固体食物，直至恢复正常进食。建议病人在进食正餐时应充分咀嚼食物后再吞咽。(2)推荐每日摄入足够水分，建议≥2000mL[20-24]。(3)每日需摄入足够蛋白量，建议为60～80g/d。此外，每天应针对性补充蛋白质最多1.5g/kg理想体重，而对于行LBPD/DS的病人，术后应在此基础上增加30%蛋白质摄入量[20-24]。(4)长期补充足量的多种维生素与微量元素。建议在术后早期(3个月内)以口服咀嚼或液体形式予以补充。补充量须满足个体化需求，