孕产妇新冠病毒感染管理

孕产妇新冠病毒感染管理一、概述2019年12月底以来，湖北省武汉市及全国其他地区陆续出现2019新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎病例，国家疾病预防控制中心已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病,采取“甲类”传染病防控措施。全国孕产妇各孕龄均有发生新冠病毒感染，主要表现为发热、乏力、干咳、气促、外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分病例以腹泻为首要表现,肺部CT呈病毒样肺炎表现。孕产妇是一类特殊人群，其机体处于特殊免疫耐受状态，发病及诊治有其特殊性,受体内高水平雌、孕激素的影响，孕产妇上呼吸道(鼻、咽、气管)黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染;受妊娠中晚期潮气量增加、妊娠子宫增大、膈肌上抬、肺部扩张受限等因素的影响，孕产妇是各类病毒的易感人群，妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高。因此，孕产妇一旦感染2019-nCoV，尤其是对于中晚期妊娠妇女，病情发展迅速，易进展为重症，应引起高度重视，加强防范。二、发热及疑似感染孕产妇的接诊（一）医疗机构的要求具备发热门诊和产科处理条件。（二）接诊及分诊流程1.首先对发热孕产妇进行预诊分诊，测量体温，并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。2.仔细询问现病史，疫区居住、旅行史，疫区人员及发热人员接触史。3.发热门诊请产科医生会诊并进行产科检查、超声检查，妊娠超过28周者给予胎心监护，必要时进行超声血流频谱测定评估胎儿宫内安危,以及包括必要的胸部CT(需告知胸部CT的必要性及进行必要的腹部防护)。4.发现疑似感染孕产妇应立即收治入隔离病房，由呼吸科/感染科、产科、ICU等相关科室共同管理，同时上报医疗机构相关管理部门。（三）疑似病例诊断标准有以下流行病学史中的任何一条，且符合以下临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。1.流行病学史:①发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。2.临床表现:①发热和/或呼吸道症状；②发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少；③影像学表现为早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。（四）疑似感染孕产妇的诊治疑似感染孕产妇收治入隔离病房后，单人单间隔离治疗，立即上报医院相关管理部门;院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。（五）疑似感染孕产妇的排除对于疑似孕妇需至少2次（间隔24小时）核酸检测阴性，并于出院前复查肺部CT病情无进展，再次请专家会诊进行确诊或疑似病人的甄别。（六）确诊病例疑似病例，具备以下病原学证据之一者：1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。三、确诊新型冠状病毒感染孕产妇的处理（一）妊娠合并新型冠状病毒肺炎病情发展迅速，隔离收治，由产科医生、助产士、新生儿科医生、感染科医生、呼吸科医生、ICU医生以及麻醉科医生等多学科共同管理；孕周28周，以感染科治疗为主，优先积极抗感染治疗，应以孕妇生命安全为先，产科、感染科、ICU会诊决定药物使用，吸氧并动态观察胎儿情况，若肺部及其他并发症得以控制，可继续妊娠；如病情快速进展，决定终止妊娠。28周以后，妊娠对肺炎治疗的影响也越大，胎儿存活几率大，产科干预显得非常重要，酌情尽快终止妊娠。28～32周间，经积极治疗病情得以控制，继续妊娠；如病情快速进展，需终止妊娠。超过32周，尤其是孕34周后，胎儿存活率高，治疗的同时可考虑终止妊娠。（二）治疗场所确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。确诊的重症或危重症患者立即转入重症监护病房并适时终止妊娠。病房、产房、新生儿科、手术室建议具有负压隔离条件，以上各处需准备隔离防护用品。肺炎定点医院中应设置有隔离产房或专用手术间。（三）临床分型：1.轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。2.普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。3.重症病例：符合如任何一条（1）出现气促，RR≥30次/分；（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理。4.危重症病例：符合以下情况之一（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。（四）治疗1.一般治疗卧床休息，对症支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等；及时给予有效氧疗措施。2.药物选择：抗病毒建议使用FDA妊娠安全等级C类药物，尽量避免D类药物的使用。可使用洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg，每粒）每次2粒、每日2次，疗程不超过10天。中晚孕期可使用干扰素喷雾。抗生素的选择应根据病情需要，首选FDA妊娠安全等级B类药物。（五）确诊孕妇的终止妊娠的时机、方式选择妊娠合并病毒性肺炎病情发展迅速，如需终止妊娠，需产科、麻醉科、手术室、呼吸科/感染科、ICU、新生儿科、院感、医务处共同参与会诊，终止妊娠的时机、方式应根据孕妇情况及孕周、胎儿情况进行综合分析，具体分娩方式由产科副主任医师及以上职称医生综合评估。1.阴道分娩指征:普通型感染病例，宫颈条件好，无阴道试产禁忌，心肺功能可以耐受阴道分娩。2.剖宫产指征:胎儿窘迫;临产但短时间不能完成分娩;病情控制不理想，呼吸困难(呼吸频率增快≥30次/min)，指氧饱和度≤93%;CT提示大面积病毒性肺炎或48h内病灶进展＞50%;重症及危重症患者经积极治疗无好转;其他需剖宫产终止妊娠的产科情况及内外科情况。无论分娩或者手术均应在负压隔离病房或者手术室进行。3.麻醉方式：连硬外麻醉或全麻。4.术中注意事项：术中注意患者血氧饱和度，建议桡动脉穿刺置管进行监测；胎儿娩出后尽早使用缩宫素等促进子宫收缩药物，有心功能不全者慎用前列腺素制剂。注意患者出入量，以免增加患者心肺负担。是否需要立即断脐，无循证证据。（六）产后隔离治疗：产后继续隔离治疗，由产科、内科等多学科团队提出治疗方案，以呼吸科/感染科、ICU(重症及危重症)等科室治疗为主导。（七）新生儿的防护：新型冠状病毒是否可以通过胎盘垂直传播目前仍不明确。受母亲病情的影响，胎儿窘迫、早产风险增加，新生儿为高危儿，出生后隔离治疗至少14d，严密监护，产妇痊愈前不建议母乳喂养。（八）解除隔离和出院标准1.体温恢复正常3天以上；2.呼吸道症状明显好转；3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）。满足以上条件者，可解除隔离出院。四、疑诊、确诊感染孕妇的转诊（一）转诊指征非定点治疗机构或定点治疗机构不具备高危孕产妇及早产新生儿抢救能力，或患者病情不稳定、重症或危重症患者，接诊定点治疗机构无重症医学科及多学科会诊条件。（二）转诊流程1.由院内三名专家会诊，评估病情，确定需要转诊。2.采集标本送检当地疾控中心，同步报送拟确诊患者病历资料到市卫生健康委。3.由本单位医务科向市卫生健康委报告转诊需求。4.由本单位医务科和拟转诊的定点收治医院的医务科进行沟通，协调接诊事宜并书面病情介绍。5.转诊前告知患者及家属可能出现的风险、签署知情同意书。（三）转运尽可能用负压救护车转运，若无负压救护车，则使用负压担架安置患者，再由医务人员护送至救护车。患者佩戴医用外科口罩，由医护人员护送上救护车。负压担架及救护车使用后进行终末消毒，并更换相关耗材，做好下一次使用的准备。医护人员及司乘人员需穿戴医用防护口罩、双层手套、防护服、靴套、医用帽、护目镜或防护面屏。五、防护1．所有产科及相关医务人员都应接受感染管理和控制方面的培训，以防止病毒的传播；应积极监测与患者接触的工作人员是否有发热和其他症状，避免交叉感染。有以下情况者不能参与接诊:孕妇、有慢性疾病(慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤等)史者、上呼吸道感染者、合并急性发热者。2．指导孕产妇尽量居家，减少外出，降低接触患者的风险。进行适当锻炼，注意健康饮食，增强体质，做好心理疏导。孕产妇若无发热或呼吸道症状，无其他高危合并症并发症，可酌情延长产检时间，但以下几项重要产检不可错过：11周-13周6天应行NTB超，20周-24周预约大排畸B超，28周以后自数胎动，可视个人情况顺延1次产检，36周-37周行B超及胎心监护检查确定分娩方式。