中国手术部位感染预防指南(2019年)

手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染（healthcareassociatedinfection，HAI），总体发生率达11.8%（1.2%~23.6%）；而在高收入国家，SSI发生率在1.2%~5.2%之间。虽然SSI的发生率在高收入国家明显降低，但依然是第二常见的HAI。术前、术中和术后一系列措施均可降低SSI风险。现有影响力较大的SSI预防指南均来自欧美发达国家的研究机构，如1999年美国疾病控制预防中心（CenterforDiseaseControlandPrevention，CDC）发布SSI预防指南，其在2017年进行了更新。2008年，英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）发布了SSI预防与治疗的指南。2014年，美国医疗保健流行病学学会（SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica，SHEA）更新了2008年其发布的指南。2016年，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）发布了预防SSI的全球指南。我国卫生健康委员会也在2010年发布了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》。虽然目前SSI预防指南或规范众多，但是不同指南预防SSI的措施尚未达成共识。为此，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会组织国内部分专家，经过反复多次讨论和修改，结合中国临床实践，制定了《中国手术部位感染预防指南》，探索适合我国国情的SSI防控策略，供同道参考。一、循证医学证据质量等级在总结国内外研究进展及专家经验的基础上，按照循证医学的原则进行深入的论证，最终形成本指南，旨在为SSI的预防提供参考。指南主要依据循证医学证据质量等级和GRADE系统的推荐强度等级，见表1。二、SSI的预防措施（一）术前预防措施1.营养支持：推荐意见1：建议接受大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液以预防SSI（条件推荐，极低质量证据）。证据小结：营养不良可影响免疫状态，增加患者对感染的易感性。早期营养支持可改善营养不良或严重创伤的手术患者的预后，减少感染性并发症的发生。关于营养支持的系统评价共纳入10项研究［含8项随机对照临床试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）和2项观察性研究（observationalstudy，OBS）］，研究对比了多种营养素配方的营养液（精氨酸、谷氨酰胺、鱼油、核苷酸等）与标准营养液对SSI的影响，多种配方的营养液较标准营养液显著降低SSI发生风险（RCT：OR=0.53，95%CI：0.30~0.91；OBS：OR=0.07，95%CI：0.01~0.53），证据质量为极低。而单一营养素配方的营养液（精氨酸、甘氨酸或支链氨基酸）和标准配方营养液相比，对SSI发生率无影响（RCT：OR=0.61，95%CI：0.13~2.79；OBS：OR=0.29，95%CI：0.06~1.39），证据质量为低。因此，术前给予患者富含多种营养素配方的营养液可降低SSI发生的风险。2.免疫抑制剂：推荐意见2：建议不以预防SSI为目的在术前停用免疫抑制剂（条件推荐，极低质量证据）。证据小结：免疫抑制剂通常用于预防移植器官的排斥反应或治疗炎性疾病，可能会导致愈合延迟和感染的风险增加。而停药则可能导致疾病复发，抗药抗体生成，从而减弱药物的疗效。综合8项临床研究的系统评价表明，与围手术期继续服用氨甲喋呤相比，围手术期停用氨甲喋呤可能会对患者造成伤害且不影响SSI的发生（RCT：OR=7.75，95%CI：1.66~36.24；OBS：OR=0.37，95%CI：0.07~1.89），证据质量为极低。另外的研究显示，围手术期停用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂可能有助于降低SSI发生率（OR=0.59，95%CI：0.37~0.95）。但基于目前较少证据支持停用TNF抑制剂以及停用氨甲喋呤可能导致的潜在伤害，指南编审专家组不建议以预防SSI为目标而在术前停用免疫抑制剂。3.术前沐浴：推荐意见3：在手术日前一晚（或更早时候），患者应该使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴（条件推荐，中等质量证据）。证据小结：患者术前沐浴或淋浴为临床规范。涵盖17087例外科患者的9项研究比较了术前沐浴使用抗菌肥皂和普通肥皂降低SSI的疗效，与普通肥皂相比，使用抗菌肥皂不能显著降低SSI的发生率（OR=0.92，95%CI：0.80~1.04）。因此，患者术前沐浴时，无论使用抗菌皂还是非抗菌皂在降低SSI的疗效上无显著差异。4.机械性肠道准备与口服抗生素：推荐意见4：建议术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险（条件推荐，中等质量证据）。推荐意见5：不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备（不联合口服抗生素）以降低SSI（强烈推荐，中等质量证据）。证据小结：机械性肠道准备指通过口服导泻药进行的全肠道清洁。由于可去除粪便负荷、减少细菌数量，理论上可减少术后感染性并发症的发生。肠道准备联合口服抗生素可进一步减轻肠道内的细菌负荷。综合11项RCT的荟萃分析显示，与仅行机械性肠道准备相比，术前肠道准备联合口服抗生素可显著降低接受择期结直肠手术的成年患者的SSI风险（OR=0.56，95%CI：0.37~0.83），但是两者在吻合口漏发生率上无差异。但是，术前仅行机械性肠道准备，与未行肠道准备相比，不会显著降低的SSI发生率（OR=1.31，95%CI：0.99~1.72），该证据质量为中等。但同时须指出，该干预方式只适用于术前；且联合使用口服抗生素和机械性肠道准备不能取代手术前的预防性抗生素。5.去除毛发：推荐意见6：不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发（强烈推荐，中等质量证据）。证据小结：去除毛发虽然有利于暴露手术切口和做标记，但是去除的方法不当可增加皮肤的创伤，增加SSI发生的风险。15项研究比较了采用剃毛、剪毛、脱毛膏等不同方式去除毛发与不去除毛发对SSI发生率的影响，发现去除毛发与不去除毛发相比降低SSI的疗效差异无统计学意义（OR=1.78，95%CI：0.96~3.29；OR=1.00；95%CI：0.06~6.34；OR=1.02，95%CI：0.42~2.49），证据质量为低或极低。不同毛发去除方式的比较则显示，剪刀较剃刀可显著降低SSI发生率（OR=0.51，95%CI：0.29~0.91），证据质量为低。脱毛膏与剃刀相比，降低SSI的疗效差异无统计学意义（OR=2.78，95%CI：0.86~9.03），证据质量为极低。若将剪刀去除毛发与不去除毛发合并，荟萃分析显示，其SSI发生率显著低于剃毛（OR=0.51，95%CI：0.34~0.78），证据质量为中等。去除毛发的时机方面，手术前去除毛发不会较手术当天去除毛发显著降低SSI发生率（OR=1.22，95%CI：0.44~3.42）。6.外科手术预防性抗生素的最佳时机：推荐意见7：推荐必要时在手术切皮前预防性应用抗生素（强烈推荐，低质量证据）。推荐意见8：推荐切皮前120min内给予预防性抗生素，但同时需考虑抗生素半衰期（强烈推荐，中等质量证据）。证据小结：预防性抗生素的应用需要选择合适的时机以保证术中抗感染药物在手术部位维持在有效的血药浓度。关于预防性抗生素给药时机的研究只有观察性研究，缺乏RCT研究。低等级的证据表明，切皮后应用预防性抗生素较切皮前应用SSI发生率显著升高（OR=1.89，95%CI：1.05~3.40）。中等质量证据显示，切皮前120min之前给予预防性抗生素较120min之内给药SSI发生率显著升高（OR=5.26，95%CI：3.29~8.39）。切皮前60min内给药较60~120min内给药对SSI发生率的降低没有影响，此证据为低质量；同样，切皮前30min内给药较30~60min内给药亦对SSI发生率的降低无影响。7.外科手消毒：推荐意见9：推荐戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手，或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒（强烈推荐，中等质量证据）。证据小结：比较擦手、刷手对SSI影响的循证医学证据有限，对仅有的研究做荟萃分析显示，使用含酒精的速干消毒剂消毒与抗菌肥皂或普通肥皂结合流动水刷手在降低SSI发生率方面差异无统计学意义。2009年WHO推出的《手卫生指南》明确了外科手消毒的方法，遵从该版指南的消毒方法可有效降低SSI发生率。（二）术中和术后预防措施1.维持体温：推荐意见10：建议维持围手术期正常体温（条件推荐，中等质量证据）。证据小结：术中和术后的低体温是由麻醉引起的体温调节受损和手术室的低温暴露共同导致的。非预期的低体温与心血管并发症增加、凝血功能受损、伤口愈合减缓、免疫功能下降有关，增加了SSI感染的风险。2项RCT比较了术前和术中是否使用保温设备对降低SSI发生率的影响，荟萃分析显示，在手术时对患者采用保温措施可显著降低SSI的发生率（OR=0.33，95%CI：0.17~0.62），证据质量为中等。但是基于目前的研究，无法对目标体温的具体数值、维持体温的方式和持续时间等形成推荐意见。2.围手术期血糖控制：推荐意见11：无论是否患有糖尿病，都应控制患者围手术期血糖，血糖控制的目标可设定为6.1~8.3mmol/L，特殊人群的控制目标应综合判定（条件推荐，低质量证据）。证据小结：由于手术的应激，患者在术中和术后均会出现血糖的升高，而高血糖可增加糖尿病和非糖尿病患者发生SSI的风险。系统评价提示，围手术期严控血糖较常规调控血糖可显著降低SSI的发生率（OR=0.43，95%CI：0.29~0.64），而且严控血糖降低SSI发生风险的效果在糖尿病和非糖尿病患者中均有体现。血糖调控的时机方面，只在术中调控血糖（OR=0.88，95%CI：0.45~1.74）降低SSI的效果弱于术后调控或术中联合术后调控（OR=0.47，95%CI：0.25~0.55，P=0.049）。入选的各项研究调控血糖的目标不尽相同，有以6.1mmol/L为目标，也有以6.1~8.3mmol/L为目标。虽然不同的调控目标之间差异无统计学意义（P=0.328），但是指南编审专家组考虑到较低的血糖控制目标相比较高的目标导致低血糖的可能性更大，为尽可能避免严苛降糖引起的低血糖，建议将血糖调控的目标设定为6.1~8.3mmol/L。特殊人群血糖调控的目标还需结合患者实际情况有所调整。3.液体治疗：推荐意见12：建议采用目标导向性液体治疗以降低SSI风险（条件推荐，低质量证据）。证据小结：液体治疗是围手术期重要的治疗手段，也是争论最多的问题之一。限制性液体治疗、目标导向性液体治疗先后被提出并发展，本指南比较了上述液体治疗策略对SSI的影响。低质量的证据表明，与标准液体治疗相比，术中目标导向性液体治疗能够显著降低SSI的发生率（OR=0.56，95%CI：0.35~0.88）；同样，术后目标导向性液体治疗也可降低SSI的发生率（OR=0.24，95%CI：0.11~0.52）。限制性液体治疗与标准液体治疗相比，对SSI的发生率无影响（OR=0.73，95%CI：0.41~1.28）。基于目前的循证医学证据，指南编审专家组认为术中和术后行目标导向性液体治疗可降低SSI发生率，但是需注意入选的研究设定液体治疗的目标（心脏指数、收缩压、平均动脉压等）各不相同，并且对正常容量的定义也不相同，加之可靠的容量评估手段亦缺乏，未来还需进一步开展研究，指导围手术期液体管理。4.手术铺巾和手术衣、贴膜：推荐意见13：无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预