20个常用护理诊断

睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)【定义】由于睡眠规律得改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。【相关因素】１、与疾病引起得不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体得直接不就是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。)２。与焦虑或恐惧有关;3、与环境改变有关;４、与治疗有关;5。与持续输液有关、【预期目标】1、病人能描述有利于促进睡眠得方法。２.病人主诉已得到充足得睡眠,表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】１、安排有助于睡眠与休息得环境,如:⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘、夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适、2。尽量满足病人以前得入睡习惯与入睡方式。3、建立与以前相类似得比较规律得活动与休息时间表。４.有计划得安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠得干扰。5。提供促进睡眠得措施,如:⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩、⑷给予止痛措施与舒适得体位。⑸听轻柔得音乐,或提供娱乐性得读物。⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等、６、限制晚饭后得饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁、7。遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体得能力受限、【依据】1.不能有目得得移动躯体;2、强制性约束,包括机械性原因与医疗限制,如:牵引,石膏固定。【相关因素】１、与体力与耐力降低有关。２、与疼痛与不就是有关。3。与意识障碍有关。4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。５、与骨折有关。6、与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。【预期目标】1。病人卧床期间生活需要能够得到满足、2、病人不出现不活动得合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。3。病人在帮助下可进行活动。４、病人能独立进行躯体活动。【护理措施】１.评估病人躯体移动障碍得程度。２、提供病人有关疾病、治疗与预后得可靠信息,强调正面效果。3.指导与鼓励病人最大限度得完成自理活动、４.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5。在移动病人时保证病人安全。6、预防不活动得并发症,如:⑴保持肢体功能位、⑵协助病人经常翻身,更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运与受压情况,并做好肢体按摩、⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸与咳嗽。⑹采用预防便秘得措施(充足得液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。7.指导病人及家属出院后得功能锻炼方法,如何使用辅助器材。自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动得状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】1、与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3、与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。4.与骨折有关。5。与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。6。与卧床有关。７。与精神障碍有关。【预期目标】1.病人能够安全地进行自理活动。２。病人能恢复到原来得生活自理水平。3。病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达到最佳得自理水平,表现为_＿＿、【护理措施】1。评估病人得自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到得地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。4、提供病人适合就餐得体位。５。保证食物得温度、软硬度适合病人得咀嚼与吞咽能力。６。及时提供便器,协助做好便后清洁卫生、7.鼓励病人逐步完成各项自理活动、皮肤受损(_度压疮)【定义】个体得皮肤已有损伤、【依据】1、表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°得压疮、烧伤、烫伤、冻伤。２.皮肤全层受损:Ⅱ°得压疮、烧伤、烫伤、冻伤、【相关因素】1。与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)、２。与局部持续受压有关(截瘫、牵引、固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。3。与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)、4、与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。5、与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。６、与皮肤水肿有关。7、与恶液质有关。8.与放射治疗有关。９。与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目标】１、破损皮肤不出现继发感染。2、不出现新得皮肤损伤、3、破损皮肤愈合、４、病人(家属)能复述皮损护理得要点。【护理措施】1。评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。2。讲解皮损处护理要点:⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;⑵出现渗液,疼痛时及时通知护士;⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3、预防发生皮损得护理措施:⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;⑶指导病人及家属正确使用便器与减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者:①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;②增减衣被及时、适宜;③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损得危险因素。有皮肤受损得危险(有压疮得危险)【定义】个体处于皮肤易受损伤得危险状态。【预期目标】1。病人(家属)能就是被可造成皮肤损伤得危险因素。2.病人(家属)能复述皮肤自护得方法、3、病人不发生皮肤损伤。【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”得相关内容。清理呼吸道低效【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻得状态。【依据】１。痰液不易咳出甚至无法咳出。２、听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。3、可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】1。与痰液粘稠有关。2。与痰量多有关。３、与身体虚弱或疲乏有关。4。与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。5。与限制咳嗽有关。6、与昏迷有关、【预期目标】１。病人掌握了有效咳嗽得方法。2、听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3。紫绀、呼吸困难等表现减轻。4。没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】１。观察病人痰液得性质、量、就是否易咳出,以及干、湿罗音与痰鸣音得变化情况、2、注意病人就是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞得情况发生。3、嘱患者每２～4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4。教给病人有效咳嗽得方法,具体方法就是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行两次短促得咳嗽,将痰从深部咳出。５.保持病室清洁,维持室温在1８～2２℃,湿度在50～60%。6。对于咳嗽时疼痛得患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位,如腹部伤口、7。有大量浓痰得患者应做好体位引流,每日1~3次,每次１5分钟、体位引流应在餐前进行,引流时注意观察病人得反应,严防窒息发生。8。气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷得病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠得患者:⑴应保证摄入足够得水分,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水量应在150０毫升以上。⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适得感觉、【依据】病人主诉疼痛或不适,可伴有痛苦得表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【相关因素】1。与组织创伤有关、２.与组织炎症有关。3、与组织缺血、缺氧有关。４。与体位不适有关。5。与卧床过久有关、6.与局部受压有关。7。与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关、【预期目标】１.主诉疼痛消除或减轻、2。能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】1、观察、记录疼痛得性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。２。遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后得效果。３。调整好舒适得体位。4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等、５、指导病人与家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛得方法、6。精神安慰与心理疏导。7、指导病人应用松弛疗法。体温升高【定义】机体体温高于正常范围。【依据】体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。【相关因素】1、与感染有关。2、与无菌性组织损伤有关。３、与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。4。与体温调节中枢功能失调有关。注;某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断、建议从发烧导致对其她功能影响得反应,如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称,“体温升高”作为相关因素陈述。【预期目标】1.体温不超过３8、5℃。２。病人自述舒适感增加。【护理措施】1.卧床休息。２。定时测量并记录体温。3.保持室内通风,室温在18～2２℃,湿度在50~70%、4.给予清淡、易消化得高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5、鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过38、5℃时根据病情选择不同得降温方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用7５％安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。７。保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。８、出汗后及时更换衣物,避免影响机体散热。9。衣服与盖被要适中,避免影响机体散热。10、遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察,记录降温效果。11。高热患者给予吸氧、便秘【定义】个体排便次数减少,粪便干硬,伴排便费力、【依据】１.大便次数少。2。粪便干、硬。3、左下腹部可触及包块、4。排便时费力、疼痛。【相关因素】１。与液体摄入不足有关。２.与摄入纤维不足有关。3。与长期卧床有关。４。与排便环境有关。５。与直肠附近疼痛性疾病有关。６。与长期使用缓泻剂有关。【预期目标】1.主诉便秘症状减轻或消失。2。建立定时排便习惯。【护理措施】1、饮食中增加纤维素含量,补充足够水分、２、嘱病人在病情允许得范围内适当活动、３。为卧床病人创造良好得排便环境、4、教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。５.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活应有规律,避免有意识得抑制排便。７。指导病人养成定时排便得好习惯。８、对直肠疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴１5分钟,或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸,保持肛周皮肤清洁。９、遵医嘱用缓泻剂与软化剂,必要时可低压灌肠。营养不足【定义】个体处于摄入得营养不能满足机体需要得状态。【依据】1.体重低于标准体重得20％以上。(男性标准体重=身高-10０,女性标准体重=身高－105)。2、食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。3、三头肌皮摺厚度,上臂中围均小于正常值得6０%。4、血清白蛋白,血红蛋白,血清铁低于正常。5.吸收存在障碍、【相关因素】１.与机体代谢率有关、(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等)。根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。２、与营养物质吸收障碍,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3.与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感(可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关)、4.与缺乏正确营养知识有关。5、与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其她不适状态时6.与偏食有关。7.与节食或神经性厌食有关。8.机体对营养物质得需要增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。【预期目标】1.能说出导致营养不足发生得原因。2、能摄入足够得营养素、3、营养状态有所恢复,表现在＿_。【护理措施】1、将病人得营养状况得评估结果告诉病人及家属、2。与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良得原因。3。了解病人以往得饮食习惯,包括喜好得食物、口味、进食时间等。4、尽量选择适合病人口味得食物。5。为病人提供洁净、清新得进餐环境,去除病室中得异味或病人床单上得血迹、排泄物、分泌物等。６。协助病人清洁双手,必要时清洁口腔。7。协助病人做起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位８、进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中可适当休息。9.进餐后不要立即平卧,应保持坐位或半坐位1５-3０分钟。１0、必要时鼓励病人