心房颤动的规范化治疗

心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动(房颤)是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。房颤的规范化治疗至关重要。本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即刻电复律。如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗≥3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。若仍存在血栓，不建议电复律治疗。对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC，同时进行复律治疗。建议Ⅰ类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。Ⅱa类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。左心房直径＞55mm、心房肌纤维化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，是导管消融术后复发率的影响因素。建议Ⅰ类：症状性阵发性房颤患者，若经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（证据级别A）。Ⅱa类：①反复发作、症状性阵发性房颤患者，使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗（证据级别B）。②症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择（证据级别B）。③症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（证据级别C）。④伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄大于75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（证据级别B）。⑤伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（证据级别B）。⑥对于职业运动员，考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗（证据级别C）。Ⅱb类：①对于症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（证据级别C）。②对于一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（证据级别C）。Ⅲ类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者选择导管消融（证据级别C）。1.3冷冻球囊消融(CBA)冷冻球囊消融是房颤消融的一种新治疗方法，其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发带走组织热量，从而使待消融的心肌细胞坏死，达到治疗效果。国内外已有不少研究证实CBA在治疗房颤上不劣于甚至优于RFCA，在安全性上亦不劣于甚至优于RFCA。冷冻球囊消融技术较射频消融具有易于操作、手术时间短等优点，但由于冷冻球囊针对肺静脉解剖设计，主要用于肺静脉电隔离，不适用于非肺静脉起源的触发病灶。由于持续性发颤发生机制相对复杂，冷冻球囊对持续性房颤的治疗效果有限，目前主要适用于阵发性房颤。建议Ⅰ类：经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离（证据级别B）。1.4左心耳封堵口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。然而，在非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistoralanticogulants，NOAC）时代，仍然有相当比例有抗凝适应证的房颤患者未服用口服抗凝药或依从性不佳。经皮左心耳封堵作为预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一,无疑是这些患者预防栓塞的重要补充手段。汇总分析关于左心耳封堵的ProtectAF和PREVAIL两个临床研究的长期随访结果发现，左心耳封堵较华法林可明显减少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手术相关的大出血，此外，左心耳封堵对致残性/致死性脑卒中的预防作用更为突出，与华法林相比，左心耳封堵可使该类严重脑卒中事件减少55%。但左心耳封堵术操作相对复杂，高度依赖术者经验，手术相关并发症如心包填塞、围术期栓塞及残余漏等也需要引起足够的重视。建议Ⅱa类：对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（证据级别B）。1.5房颤外科手术及杂交手术治疗房颤的外科术式包括左心房隔离术、走廊手术、心房横断术及迷宫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型手术等，其中迷宫手术疗效最为确切。迷宫Ⅲ型手术通过“切和缝”技术彻底阻断电传导，并可毁损某些位于心外膜的房颤局灶，疗效确切，5年的成功率在95%以上，为目前房颤治疗的“金标准”，但手术创伤大、操作复杂、技术困难，未能得到临床广泛应用。其后迷宫Ⅳ型手术用能量消融代替了“切和缝”技术，使得手术创伤减小、操作简化。同时随着技术的不断发展，外科手术也逐渐微创化，由开胸切口演变为微创切口，从需要体外循环进展为在非体外循环心脏不停跳下进行消融。近年来，房颤内外科联合的杂交手术逐渐兴起。此种术式的优势是能够通过微创手术最大程度地毁损与持续性房颤相关的心外膜重要结构，进行完整且确切的肺静脉隔离，消融Marshall韧带、心房脂肪垫及自主神经节，并切除左心耳。目前多数指南认为：导管消融失败是进行杂交消融的适应证。左心房显著增大的长程持续性房颤是杂交手术的另一项重要适应证。建议Ⅰ类：症状性房颤患者在接受其他心脏手术（切开或不切开心房）时，应同期接受房颤外科手术治疗（证据级别B）。Ⅱa类：导管消融失败的症状性房颤，特别是长程持续性房颤左心房内径≥45mm者可以选择微创外科房颤消融（证据级别B）。Ⅱb类：①导管消融失败的症状性房颤，特别是长程持续性房颤患者可以选择杂交手术（证据级别C）；②房颤外科手术同期应切除或闭合左心耳（证据级别B）；③对于左心房显著扩张、体表心电图f波振幅低或者病程较长的长程持续性房颤，结合患者意愿，可以首次消融即进行微创外科消融或者杂交手术（证据级别C）。Ⅲ类：对于阵发性房颤直接行微创外科消融或者杂交手术。2药物治疗2.1心室率控制心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。心室率控制的药物选择需考虑患者症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心衰和是否有潜在的诱因而进行综合判断。血流动力学稳定的快心室率房颤患者，可选择口服药物控制心室率。心室率控制的常用药物有：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄及某些抗心律失常药物（例如胺碘酮）。建议Ⅰ类：①口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫?）或地高辛可用于LVEF≥40%的房颤患者心室率控制（证据级别B）；②口服β受体阻滞剂或地高辛可用于LVEF40%的房颤患者心室率控制（证据级别B）；③推荐静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫?）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（证据级别B）。Ⅱa类：①宽松心室率控制（静息心率110次/min）可作为心室率控制的初始心率目标（证据级别B）；②当单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（证据级别B）；③对于预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而不是室率控制应作为首选管理方法（证据级别C）；④对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（证据级别B）。Ⅱb类：①对于血流动力学不稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率；②在其他药物治疗无效或禁忌的情况下，可考虑口服胺碘酮用于心室率控制（证据级别C）。Ⅲ类：对于永久性房颤患者，抗心律失常药物常规用于心室率控制。2.2节律控制节律控制和心室率控制是房颤治疗的两项基本措施。目前所有比较节律控制和心室率控制的临床试验均未发现两者在主要心血管事件和死亡率上存在差别。目前用于房颤复律的主要药物是Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰）抗心律失常药物。选择药物时需考虑患者是否有基础疾病、药物作用特点和安全性及治疗成本等因素。复律存在血栓栓塞的风险，复律前需确认心房内是否有血栓，并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝治疗。药物复律可使约50%新发房颤患者转为窦性心律。无器质性心脏病患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、多非力特、维纳卡兰复律。上述药物无效或出现不良作用时，可选择静脉应用胺碘酮。器质性心脏病的房颤患者应根据基础病选用药物。中等程度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特、维纳卡兰。维纳卡兰可用于轻度心衰的患者（心功能Ⅰ或Ⅱ级），包括缺血性心脏病患者，但需除外低血压或严重主动脉瓣狭窄。上述方法无效可选用胺碘酮。严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病房颤患者应选择静脉胺碘酮。建议Ⅰ类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼、普罗帕酮作为房颤的复律药物（证据级别A）；②缺血性和/或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮作为房颤的复律药物（证据级别A）。Ⅱa类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐伊布利特作为房颤的复律药物（证据级别B）；②近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（“口袋药”方法）用于患者自我复律（证据级别B）。Ⅱb类：维纳卡兰用于伴有轻度心衰（心功能Ⅰ级或Ⅱ级）、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律（证据级别B）。Ⅲ类：①地高辛和索他洛尔用于药物复律（证据级别A）；②院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律（证据级别B）；③多非利特在院外使用（证据级别B）。3.2.3抗凝治疗房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量，预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。非瓣膜病房颤的抗凝治疗药物中，除了传统的药物华法林，NOAC的疗效和治疗地位已被充分认可。研究证实，NOAC(达比加群酯和利伐沙班)在减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林(达比加群酯和利伐沙班)，或少于华法林(达比加群酯和阿哌沙班)。所有NOAC颅内出血发生率低于华法林。因此，预防非瓣膜病房颤患者卒中可选用华法林或NOAC，但优先推荐NOAC。NOAC在瓣膜病房颤患者的证据不足，目前仍推荐选用华法林。建议Ⅰ类：①所有房颤患者应使用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险评估（证据级别A）；②CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗（证据级别A）；③抗凝药物选择中，如无NOAC禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林（证据级别A）；④应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR在2.0～3.0的时间（TTR）维持在较高水平（证据级别A）；⑤中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换