新参加工作护士书写护理病历存在问题与分析探讨

临床医药实践VOL.19.No.1.20108作者单位：030012山西省太原市传染病医院新参加工作护士书写护理病历存在问题与分析探讨陈素勤【摘要】护理记录是一种具有价值的医疗资料，具有一定的法律效应，规范化的护理记录可以确切的反映病人的健康情况，还可以作为法律证据，所以护理记录的正确书写尤为重要。【关键词】新参加工作；护士；护理病历护理病历是护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、入院评估表、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等。可以确切的反映病人的健康情况，是护理人员所提供的各种干预、病人接受干预后的反映。护理记录在临床、护理、教学科研及处理医患纠纷中的重要性和特殊性不言而喻，而新参加工作的护士在经过带教老师带教后独立书写合格病历的能力仍欠佳。为了提高护理病历的书写质量，通过对新参加工作护士书写护理病历进行评审，现就存在的问题报道如下：1资料与方法1.1一般资料我院2005年～2008年30名新参加工作的护士，其中中专毕业生5名，大专毕业生15名，本科毕业生10名。平均年龄19岁～25岁，将他们分为三组，中专毕业生为A组，大专毕业生为B组，本科毕业生为C组，三组共书写护理病历150份。1.2方法护理病历按照中华人民共和国卫生部2002年8月颁发的《病历书写规范》（试行）要求，按照评估-护理诊断-护理问题-措施-评价的程序，制定了护理病历评审标准。其中体温单10分，入院评估表10分，一般患者护理记录单20分，出入量记录单10分。1.3判断标准1.3.1体温单楣栏填写完整无缺项，住院日期和发病日数均用蓝笔阿拉伯数字填写，生命体征的测数准确，灌肠后的大便次数和尿失禁的符号书写正确。过敏药物填写正确，绘制规范。1.3.2入院评估表楣栏填写完整无缺项，收集的资料与病人实际情况相符，评估病人情况时客观真实，入院介绍和卫生管理落实到位。1.3.3一般患者护理记录单楣栏填写完整无缺项，字迹工整清晰，无错别字，无涂改，无刮痕，内容连贯、准确、全面。运用医学术语，表述规范。客观记录患者的病情变化。1.3.4出入量记录单楣栏填写完整无缺项，计算量要准确无误。2结果体温单合格率、入院评估表合格率、一般患者护理记录单合格率、出入量记录单合格率分别见表1、2、3、4。表1体温单合格率组别书写病历数合格病历数合格率A组201785%B组807897.5%C组5050100%注：P0.05。表2入院评估表合格率组别书写病历数合格病历数合格率A组201470%B组807087.5%C组504590%注：P0.01。表3一般患者护理记录单合格率组别书写病历数合格病历数合格率A组201050%B组806885%C组504488%注：P0.01。表4出入量记录单合格率组别书写病历数合格病历数合格率A组201890%B组807998.8%C组5050100%注：P0.05。经验交流VOL.19.No.1.20103讨论3.1体温单存在的问题中专毕业生体温单存在的问题主要是绘制不规范，生命体征的测数不足，体温超过37.5℃时没有连续监测3d4次，住院日期和住院号填写有误。大专毕业生体温单存在的问题主要是灌肠后的大便次数和尿失禁的符号书写不正确，尤其是2次灌肠后排便一次不会书写。本科毕业生绘制的体温单在这次调查中没有发现问题。中专毕业生和大专毕业生由于接受的教育不同和接受问题的能力不同，教学大纲和学习目标也不同，要根据他们在实际工作中存在的问题进行加强，加大科室和医院的培训力度，带教老师在带教过程中要加强新参加工作护士理论知识的学习，护士长要为新参加工作的护士创造良好的学习氛围。3.2入院评估表存在的问题中专毕业生入院评估表存在的问题主要是收集的资料与病人的实际情况不相符，没有做护理体检，书写时字迹不工整，有涂改。大专毕业生入院评估表存在的问题主要是收集的资料不全面，本科毕业生入院评估表存在的问题主要是没有严格的进行生命体征的监测，卫生管理不到位。通过对这30名护士了解，中专毕业生主要是认为入院评估不重要，沟通不到位，对入院评估表上所列的问题不知如何去问病人，导致收集的资料不准确，大专毕业生主要是收集资料时过于笼统，没有认真的询问病人，本科毕业生主要是把工作的重点放在了收集资料这方面，忽视了病人的生理需求。针对这些问题在工作中应该对不同学历的护士进行不同的要求，中专毕业生要加强知识的学习，增强沟通的能力。大专毕业生要加强收集资料的技巧，详细认真的收集资料。本科毕业生要加强患者的基础护理[4]。要求护士对病人的资料进行评估分析，找出病人的护理问题要准；对病人采取的护理措施和效果评价要体现动态变化和专科特点，使护士认识到，要通过有效的观察和思考，运用丰富的医学和护理知识，才能完成好护理病历的书写。3.3一般患者护理记录单存在的问题中专毕业生一般患者护理记录单存在的问题主要是记录不连贯，有错别字，表述不规范，有涂改和刮痕，记录时没有运用医学术语。记录缺乏专业特点，如病人出现呼吸困难给予吸氧未记录氧流量和吸氧期间病人的反应[1]记录缺乏真实性。有集中人力转抄现象。大专毕业生一般患者护理记录单存在的问题主要是没有根据护理级别客观的记录患者的病情变化，本科毕业生一般患者护理记录单存在的问题主要是针对护理问题采取护理措施后的护理效果没有及时记录，从以上问题不难看出护理人员的学历越高，书写的护理记录越完整，越客观。现在多种形式的高等护理教育为在职护理人员提供了继续学习深造、提高学历水平的机会，学习新的理论知识，提高职业素质，提高护理队伍的整体学历结构[3]完善整体护理考核机制，逐级进行考核。逐步建立一套规范化的培训方案，举办新护士岗前培训，从护理病历书写要求标准所包含的内容，不同疾病记录的重点和有效的护理措施，同时针对护士在书写中的具体问题召开护理病历书写专题研讨会，进行分析研讨。3.4出入量记录单存在的问题出入量记录单存在的问题主要是量计算不准确。要加强工作的责任心和细心。4小结护理病历是疾病诊断、治疗及转归等过程的客观记录，是科研教学的原始资料，是确定患者健康状况的重要客观依据，是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定责任的法律依据。因此，护理病历书写时要字迹清晰、书面整洁、内容确切。记录及时，要具有科学性、准确性和完整性，避免顾此失彼，要以科学的态度认真书写[2]加强在职教育。加强责任心，培养敬业精神。充分发挥护士长对专业护士的领导及指导作用。在今后的临床实际工作中，要根据各临床护士的自身业务素质进行带教和指导。中专毕业生要加强基础理论和基础知识的学习，增强其沟通技巧。大专毕业生在加强基础理论和基础知识学习的基础上要培养观察的能力，随时观察，第一时间能发现病情变化。本科毕业生要加强整体护理，能对病人不同阶段的护理问题采取有针对性的护理措施。参考文献[1]张琴.护理工作中的潜在风险与管理[M].护理研究,2007,21(10):2796.[2]张好凤,赵玉华.整体护理存在的问题及对策[M].中国医学创新,2009,6(23):143.[3]王玉凤.实施护理病历书写质量全程监控的研究[J].现代中西医结合杂志,2006,15(18):2541.[4]王雪文.构建护理病历书写质量全程监控体系的研究[J].中国实用护理杂志,2005,21(4):64.