中医(专长)-中医内科学-脾胃病证

第1页脾胃病证脾胃病证胃痛胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。要点一概述“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》说：“脾，足太阴之脉……入腹属脾络胃……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。又如《外台秘要·心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脘痛。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如《三因极一病证方论·九痛叙论》曰：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”直至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。……气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。要点二病因病机（一）胃痛的病因胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。1.寒邪客胃。寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸入，或脘腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如《素问，举痛论篇》所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”2.饮食伤胃。胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。故《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传·胃脘痛》曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛。”3.肝气犯胃。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，《素问·宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。忧思恼怒，情志不遂，第2页肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛·胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。4.脾胃虚弱。脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之品，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚，胃失濡养之胃痛。此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛入络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。（二）胃痛的基本病机及转化胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。肝胃之间，木土相克。肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不通，发为胃痛。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪；脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。此外，胃痛还可以发生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。要点三诊断和类证鉴别（一）胃痛的诊断要点1.以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2.常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。第3页（二）类证鉴别1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥病》曰：“真心痛手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。2.胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。要点四辨证论治（一）胃痛的辨证要点1.辨寒热外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒；胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。2.辨虚实凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实；若疼痛日久或反复发作，痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实；年高久病者多虚。补而痛剧者为实，攻而痛甚者为虚。3.辨气血从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞；痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞；痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血。4.辨在胃、在肝、在脾在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，嗳气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓等。（二）胃痛的治疗原则治法上常以理气和胃止痛为基本原则，但须审症求因，审因论治。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。古有“通则不痛”的治痛大法，但在辨治胃痛时，不能把“通”狭义地理解为通下之法，而应从广义的角度去理解和运用。散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等治法，均可起到“通”的作用。在审因论治的同时，适当配合辛香理气之品，往往能加强止痛功效。但服用此类药物，应中病即止，不可太过，以免伤津耗气。临证时应“谨守病机，各司其属”，辩证地运用通法。如《医学真传·心腹痛》曰：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以理气消导为治，漫云通则不痛，夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”正是说明这个道理。古人所说的“胃以通为补”亦应同样理解。第4页（三）胃痛的分证论治1.寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒则痛增，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：良附丸加减。常用药：良附丸方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。陈皮—理气和胃——木香、乌药甘草—益气和中高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜加减：如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕。若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：荜拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通：木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、砂仁、豆蔻。名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9g，砂仁、木香、檀香、甘草各3g。共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，神经性胃痛，肝胃气痛。消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，制川乌6g、肉桂3g、乳香9g、九香虫9g、高良姜3g。2.饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。常用药：本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞