上海市安全监督作业规程用表

附录A施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1监理工作联系单D-a2监理月报（安全信息）D-a3监理告知单D-a4监理报告D-a5工程暂停令D-a6-1危险性较大分某些项工程巡视检查记录D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录D-a7工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1施工组织设计（方案）报审表D-b2危险性较大分某些项工程确认报审表D-b3施工单位资格报审表D-b4分包单位资格报审表D-b5施工单位特种作业人员报审表D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7安全防护、文明施工办法费用使用筹划报审表D-b8安全防护、文明施工办法费用支付申请表D-b9监理告知回答单D-b10复工报审表D-b11备案登记表D-b12建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13节假日、夜间暂时加班报审表D-a1监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗状况分包单位合同备案状况施工进度信息（重点描述危险性较大分某些项工程施工进度）现场安全审核状况安全行为安全问题其她总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3监理告知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4监理报告工程名称：编号：致：________________________（主管部门）由________________________（施工单位）施工_______________________（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为________________《监理告知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整治或停工）。特此报告。附件：监理告知单工程暂停令其她项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。D-a5工程暂停令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）由于因素，现告知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。规定：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a6-1危险性较大分某些项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分某些项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文巡视□②按专项施工方案实行施工巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作巡视□④抽查有关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设立巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护状况巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护状况巡视□⑨其她问题□存在问题：解决意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：解决意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a7工程复工令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）我方发出编号为《工程暂停令》，规定暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位批准，现告知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-b1施工组织设计或（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完毕工程施工组织设计或（专项）施工方案编制，并按规定已完毕有关审批手续，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期审批意见（仅对超过一定规模危险性较大分某些项工程专项施工方案）：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b2危险性较大分某些项工程确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）依照设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认下列危险性较大分某些项工程和需经专家组论证审查危险性较大分某些项工程上报，请予以审查。如实际状况发生变化，另将补报调节危险性较大分某些项工程清单。危险性较大分某筹划施专业分包与否需要专家工程规模/数量部位单位些项工程名称工日期组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b3施工单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位公司资质和人员资格资料上报，请予以审查。如公司资质和人员资格发生变化，另将补报调节资料。注册资本项目经理姓名岗位证书岗位证书安全生产考核合格证书编号资质类别和级别安全生产考核合格证书编号安全生产允许证有效期专职安全生产管理人员姓名附：①上海市建设工程施工中标告知书□②公司营业执照、资质证书、安全生产允许证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其她：施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方以为拟选取（分包单位）具备承担下列工程施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款商定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同所有责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书4.施工单位对分包单位管理制度施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b5施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经我单位审查，下列特种作业人员特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位附：①特种作业操作证______份②特种作业人员身份证_____份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）依照施工组织设计（方案），现将我单位确认下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际状况或条件发生变化，另将补报调节建筑起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升工程规模/使用号房/筹划施专业分自管式架设设施名称/型号数量部位工日期包单位或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b7安全防护、文明施工办法费用使用筹划报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位安全防护、文明施工办法费用使用筹划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工办法费用使用筹划□施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b8安全防护、文明施工办法费用支付申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已按照安全防护、文明施工办法费用使用筹划，完毕了安全防护、文明施工办法，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该办法费用共计人民币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工办法费用使用明细单□②安全防护、文明施工办法费用支付、使用和管理记录□施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b9监理告知回答单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为监理告知后，已按规定完毕有关工作，请予以复查。附：需要阐明状况施工项目经理部项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b10工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文献资料施工项目经理部项目经理日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b11备案登记表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将报送，请予以备案。附：①安全生产管理制度□②安全生产管理体系认证书□③施工单位与建设单位订立安全生产合同书□④施工单位与分包单位订立安全生产合同书□⑤施工单位项目经理带班代岗备案□⑥其她：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称：编号：施工单位设备名称安装单位使用部位型号/编号拆除单位建筑起重机械备案建筑起重机械备案证明□(1)上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件□(2)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核建筑施工起重机械安装与拆除方案□(3)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核安装与拆除过程中事故应急救援预案□(4)安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底□(5)安装（拆卸）单位资质证书复印件□(6)安装（拆卸）单位安全生产允许证副本复印件□(7)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）专业技术人员资格证书复印件□(8)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）专职安全管理人员考核证书复印件□(9)安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指挥司索工及电工、维修工等）□(10)安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）订立安全合同书原件□(11)施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）专职安全管理人员考核证书复印件□(12)进场及安装前对基本、金属构造件、安全装置及重要部件验收资料□(13)安装前对基本验收资料（基本制作符合阐明书规定或已经计算并通过有关方审批，基本隐蔽工程验收，混凝土强度符合规定）□(1)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批建筑施工起重机械加节方案□(2)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批加节过程中事故应急救援预案□(3)加节(升降)单位加节工作技术交底□(4)加节(升降)单位资质证书复印件□(5)加节(升降)单位安全生产允许证副本复印件□(6)加节(升降)单位负责起重机械安装专职安全管理人员考核证书复印件□(7)加节(升降)单位加节过程中特种作业人员操作证复印件□(8)加节(升降)单位与施工单位（使用单位）订立安装合同及安全合同书原件□(9)施工单位负责起重机械加节(升降)专职安全管理人员考核证书复印件□(10)进场及安装前对金属构造件、安全装置及重要部件验收资料□安装(拆卸)前加节(升降)前需要阐明其他问题：施工单位（使用单位）项目经理日期监理单位审核意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b13节假日、夜间暂时加班报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）依照施工总体进度规定，我单位承办工程部位，需要节假日（夜间）暂时加班，我方申请于_______到_______安排____名工人进行施工作业，请予以审批。附：①暂时加班事由□②关于施工作业方案（安全办法）□③带班负责人______□④负责监督安全生产管理人员______□施工单位项目