手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析

第一篇、医院感染自查报告手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析医院感染自查报告总结按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织、完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了医院感染管理委员会，设有医院感染管理科，科室设有医院感染管理小组，完善了感染管理的三级网络。在以一把手院长为首的院感负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠。通过自查我们还存在诸多问题⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。⑵部分科室消毒硬件配备不全。⑶手术室、产房建筑设计不够合理。⑷院内感染控制细节做得不够。⑸院内感染登记不全。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题⑴建立组织明确职责，责任到人。⑵健全完善制度约束人。⑶加大投入，购买了3台空气消毒机，各科室配置手消毒液等，提高医务人员手卫生的依从性。⑷制定院内感染培训计划，定期培训，提高职工思想意识。⑸开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监测。3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院牵涉到搬迁、企业改制遗留问题，经营场所不确定等因素，还存在有不足的地方，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。2016年12月20日第二篇、医院感染管理自查自纠汇报2手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析xxxxxxxxxx医院医院感染管理自查自纠汇报（2016年3月25日）为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实制定了医院感染管理各项规章制度（如医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作1、医院领导非常重视重点科室规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区污染区、清洁区、无菌区。三分开污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用生物监测等，保证了消毒灭菌质量。3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求开展了医院感染目标性监测，在妇产科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求每季度监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。六、对抗菌素的管理督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。统计全院微生物送检率，阳性率及耐药菌情况。督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。七、一次性物品管理1﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。八、医疗废物管理手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。2、医务人员手卫生依从性差。3、供应室建筑设计不够合理。4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。5、医护人员对院感病例上报不积极（有漏项现象）。6、院内感染控制细节做得不够。7、部分科室无洗手液，洗手池脏。针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施1、健全完善制度，加强管理力度。2、明确职责，责任到人。3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。5、做好医院感染工作的相关登记内容。6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。第三篇、手术室医院感染存在因素及预防控制分析手术室医院感染质量管理自查小结存在问题及原因分析手术是医院治疗疾病的重要手段，手术室是实施手术的重要场所，也是医院感染的高危科室之一，它担负着对病人进行手术和急危重症病人的抢救任务，其工作质量直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果，手术室感染严重者可危及病人的生命。当前手术室医院感染预防控制已成为手术室医护人员最重要的任务之一。针对手术室医院感染的存在因素应采取一系列有效的预防控制措施，现分析如下1手术室医院感染的存在因素1手术室环境因素手术室空气环境的洁净度直接影响患者的伤口愈合和健康，是引起医院感染的重要因素之一。如接台手术频繁，术毕收拾物品、患者与医务人员的流动都会引起粉尘微粒，污染手术室的内环境，手术间得不到充分的清洁消毒，导致空气洁净度降低。2手感染由于护理工作都是由护理人员直接用手完成，被污染的手是医院内感染最主要的媒介，医护人员的普通洗手和手术人员的外科洗手是控制医院感染最重要的环节之一。据调查统计显示，由于医务人员洗手不彻底而导致细菌直接传播造成的感染占医院感染发生率的30%。参加手术人员洗手程序不规范、时间不充足、擦手巾灭菌后使用不严格，均可导致二次感染。3手术器械物品清洁、消毒和灭菌医疗器械的清洁、消毒、灭菌的质量直接关系到医院感染的发生。若器械使用后清洁处理不彻底、灭菌不严，尤其是染有传染病患者血液的物品，当再次使用时，极易造成医院感染。消毒包大小不规范，包消毒包的包布层数过多、消毒包内预备灭菌的容器盖未打开，这些因素都会影响高压蒸汽灭菌的效果。4锐利器械损伤手术室工作人员由于经常与缝合针、注射器、刀片等锐利器械接触，如传递锐利器械手法不正确，用手直接上卸刀片，使用过的针头重新套回针帽内等，均易造成皮肤黏膜的损伤。5其他相关因素如手术室人员对医院感染知识熟悉不足，防护意识薄弱，手术室缺乏原有的防护屏障或对防护屏障的使用不重视;手术当中衣服有可能被血液、体液污染的危险;对消毒剂的有关知识把握不全等。2预防控制分析1保持空气净化效果，做好手术室的细菌监测建立建全各项规章制度，手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无