第七章健康档案的建立与管理2

第七章健康档案的建立与管理公共卫生学院社区卫生与全科医学系江巧瑜基本内容第一节：建立居民健康档案的意义第二节：居民健康档案的基本内容（个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案）第三部分：建立居民健康档案的基本要求第四部分：健康档案技术流程为何做？背景—提出的依据第一节、建立居民健康档案的意义1、全面系统地了解病人的健康问题及其患病的相关背景信息；2、不断地回顾和积累临床管理病人的经验；3、继续教育的重要资源；4、利用健康档案可以掌握和利用社区与家庭资源为病人服务；5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据；6、可以作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的主要渠道。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（２００９年３月１７日）加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。第二节居民健康档案的基本内容一、个人健康档案二、家庭健康档案三、社区健康档案概念社区居民健康档案个人家庭社区对病人健康问题进行干预与管理及监测等医疗实践活动中所形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息。以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。二、个人健康档案以问题为导向的病历记录(problem一orientedmedicalrecord,POMR)记录的是居民的健康问题，而非仅仅是疾病！居民个人健康档案内涵以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。（一）病人基础资料1、封面记录个体姓名、性别等一般资料及个体健康状况的特殊情况等。2、个人基本资料人口学资料：健康行为资料：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社会适应能力、精神状况评价等。临床资料：生物学基础资料，个人史、既往史，家族史。（二）健康问题目录暂时性问题目录:定义P126。主要问题目录：定义P125。长期用药清单：定义P126。问题目录通常放于档案的前面或首页。暂时性问题目录问题序号问题名称发生日期就诊日期处理现况及转归ICPC编码1普通感冒2003.3.22003.3.2休息、多饮水治愈R742慢性咽炎急性发作2003.7.132007.3.16抗炎、清咽、对症治疗、休息治愈R8334主要问题目录问题序号诊断日期问题名称处理情况ICPC编码11993.6高血压(2级，中危）药物、饮食、锻炼K8622003.5.10血脂异常（高甘油三酯血症）药物、饮食、锻炼T9332003.8.10丧偶Z154长期用药清单问题序号开始用药日期药物名称剂量停止和变更日期备注12003.5.10贝那普利2003.5.10硝苯地平缓释片22003.5.10非诺贝特问题序号是指主要问题目录中的问题序号。（三）问题描述（POMR的核心部分）在社区医疗中，对健康问题的描述通常采用SOAP格式，即按照主观资料(Subjectiveinformation,S)、客观资料(Objectivedata,O)、评估(Assessment,A)、计划(Plan,P)的顺序——SOAP形式进行描述。S：是指由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。应尽量表述出病人的原意，避免把医生的主观看法加人其中。O：是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。包括体检所获得的体征、实验室检查及其他辅助检查获得的资料。此外，还包括病人的态度、行为等。A：是指医生根据获得的主、客观资料，通过综合、分析，对问题作出全面的评价。包括诊断、鉴别诊断，问题轻重程度及预后判断等。（关键部分）生物层面问题心理层面社会层面所评价的问题必须按统一使用的分类系统（ICD或ICPC)P：是指针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括进一步明确诊断应作哪些检查(诊断计划)，针对健康问题应采取哪些治疗措施(治疗计划)，如何对病人进行健康教育（健康教育计划），是否需要会诊、转诊等。健康教育计划表：阶段计划、目标、内容、评估。在采用SOAP格式进行描述时，应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这一条主线，这样才能较全面地获取主、客观资料，作出完整的评价和处理计划。（四）病情流程表对于主要健康问题，尤其是需要长期监测的慢性疾病。应对其病情变化及治疗情况做连续性记录。在社区医疗中，较多的是采用病情流程表的方式来记录，这种流程表可根据不同疾病和不同的观察项目设计成不同的格式。其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。定义：以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、实验室检查等，将资料做一图表化的总结回顾,可以概括出清晰的轮廊,及时掌握病况,修订治疗计划、病人教育计划等。（五）实验室检查及辅助检查（六）转会诊记录（七）周期性健康检查记录周期性健康检查（Periodichealthexamination,PHE）属于个人健康档案中的预防性资料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，针对居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检查计划。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采用。（八）免疫接种记录（九）保健卡国家卫生法规定对某些特定人群实行的初级卫生保健记录。二、家庭健康档案问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭基本资料居民家庭健康档案（一）家庭基本资料（二）家系图的设计1.符号尽量简单、通用，标注信息简明扼要。2.可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始；一般是从家庭中首次就诊的病人这一代开始，向上下延伸。3.包含三代或三代以上的家人，包含夫妇双方的家庭成员。4.长辈在上，晚辈在下；同辈中长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左，女在右；同一代人应位于同一水平线上，符号大小相同。家系图的设计5.代表每个人的符号旁边，标注姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。6.用虚线圈出在同一处居住的成员。7.家系图绘制可一次完成，也可在照顾病人的过程中逐渐完成。哮喘哮喘哮喘自杀自杀自杀19421945197019751995199819401943家系图（三）家庭评估资料家庭结构家庭生活周期家庭功能家庭内外资源……（四）家庭主要问题目录及描述家庭主要健康问题描述的是针对整个家庭的问题。记录方法与个人健康档案中的主要问题目录及其问题SOAP描述方法相同。（五）家庭成员的健康记录社区综合环境支持保障能力与发展潜力社区健康问题与危险因素信息社区健康问题重点受累人群主要危险因素社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力社区环境特征信息社区卫生资源信息需方信息供方信息社区健康档案一般一年或两年整理一次。同社区诊断内容。第三节全科医疗健康档案的管理1.书写适当、准确、真实的资料2.定期总结和整理3.保证记录的法律效力4.专人保管，保密原则5.社区健康档案每年添补或更新一次，结果予以公布6.电子病历系统须设置审计跟踪功能一、健康档案管理的要求1.为良好的病人照顾提供病人的相关信息并及时记录新的医疗信息2.满足法律的要求3.负有医疗品质保证的功能二、健康档案管理的目的第四节居民个人健康档案技术流程多元化信息采集方式居民个人健康档案建立和使用的基本程序档案建立原则——档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民信息卡社区居民健康档案管理流程到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗？尚未建档您的健康档案信息卡？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期、更年期妇女孕产妇0-3岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗？复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建立了健康档案是更新档案内容更新档案内容携带相关材料做好建档准备个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病病人育龄期、更年期妇女老年人0-3岁儿童孕产妇到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情，并填写接诊记录；对需要转、会诊者，填写转、会诊记录填写相应病种患者随访表填写妇女健康管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-3岁儿童健康管理随访表更新长期性问题目录更新暂时性问题目录居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群个人健康档案建立填写健康管理年检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民慢性病病人老年人育龄期、更年期妇女重点管理人群确定建档对象服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表建立居民个人健康档案填写首页填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表建立居民个人健康档案填写服务记录表填写封面随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件居民健康档案的维护——调用与更新中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护——调用与更新中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居