医院检查整改报告

1武汉世纪国医堂中医医院依法执业综合检查整改报告硚口区卫计委执法大队：2017年11月16日，贵执法大队及市质控专家组对我院医疗管理、医疗质量等工作进行了较全面的综合执法检查，对检查中发现的问题，以《医疗机构依法执业综合检查督察意见书》的形式于2017年12月4日发给了我院，医院领导高度重视，立即召开各科室负责人会议，逐条学习和讨论意见书中指出的问题，要求各科室一定要加大整改力度，在规定的时间内（40－60天）全面完成整改工作，提高医院的管理水平和医疗服务能力，规范诊疗流程，严格执行医疗服务收费标准，让患者享受优质的医疗服务及合理、价廉的医疗服务收费，迎接区卫计委执法大队的复查。一、加强领导，提高认识，制定整改方案我院在市、区医疗机构依法执业综合检查结束后，于11月17日便对专家反馈的问题及意见整理成册，当日下午召集院、科二级负责人专题会议，通报了督察反馈的问题，安排制定了自查梳理与整改方案与步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的整改领导小组。要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行2医，加强医患沟通。规范药品及器材采购，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历、处方书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证医保基金的合理和安全使用。二、加强教育，严格管理，认真执行核心制度针对医疗护理中存在的问题，组织医院技术骨干，对医护人员加强“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。要求各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线，是构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。三、针对问题开展自查，找出存在问题的根源1、开展科室自查，领导小组跟进督查自11月20日至11月25日，各科自查，建立台帐。同时，整改领导小组利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记、住院病人病历书写、医嘱单与记帐单核对、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应3用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致的跟进督查，对存在的问题与医务人员共商整改措施与意见。2、剖析问题产生的根原，边学习边整改一是检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，医嘱记帐管理流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄。二是医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方；杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与医保管理办公室等相互协调与制约机制。层层把关、责任到人。对督4办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。三、整改具体措施与落实情况1、机构人员资质问题共二个方面问题。一是中西医结合科问题，需要说明一下，我院是一家中医院，在为病人的诊疗过程中，基本上是是采用中西结合的方法进行治疗，特别是在病区体现尤为突出，体现了中西医结合科的工作特点。我院骨伤科有一名中西医结合执业医师，是该科的主要骨干医师，医院已为该科增挂了中西医结合科的标牌（另：也是方便具有中西医结合专业医师注册，此情况曾与市局沟通）。二是B超室已经制作并张贴了“二非”标识。2、传染病防治问题共4个方面问题。一是医疗废物暂存间内墙已经装铺了瓷砖，按照医疗垃圾分类要求旋转在有盖桶内，室内安放了工作人员防护用品。二是缺2017年监测报告问题，己与区疾控中心联系，下周便来我院检测。三是工作人员的健康档案已经建立。四是内镜室已经配备了净水装置。3、放射防护管理问题共5个方面问题。一是机房警示灯问题，已经重新设计了电路，确保机房无病人时灯不亮；二是CT室杂物已经清理，由于机器重要部件损坏，修复很困难，医院正在筹集资金，5打算新购置一台设备；三是《放射工作人员证》正在办理中；四是CT机本年度未检测问题，由于CT设备已经坏了，无法检测，目前仅使用磁共振亦可解决临床需要；五是手术室内C型臂机已经购置了三套防护设施用品，确保医务人员及患者均有防护用品使用。4、物价问题共11个问题。一是“院长接待日问题”，实际上我院一直都有院长接待日记录，因一名副院长在检查前些天离职，记录本未及时找到，新到任的医务部主任对情况不熟，没有与专家讲清楚。现在“院长接待日”正常运行，且记录完整。二是另10个问题是各单项收费标准执行不符合要求，为此，医院按照湖北省特价局《医疗服务收费标准》的规定要求，对住院病区计费护士、检验科工作人员、放射科工作人员等进行了培训和纠错，将本院的种类收费项目与《医疗服务收费标准》进行核对、确认，输入到新HIS价格系统中，于11月25日完成了调整与使用衔接，自此，收费价格欠规范已经整改到位，不会再产生新的错误。原归档病历中的多计费或错计费问题因出院病历不能改动，待医保中心定期调病历稽查时再作处理。5、护理质量控制问题共12个问题。一是护士夜班费已经由20元调整为50元；二是病房大型液体放在地面上，已经购置了专用的塑料地垫6放置液体；三是（3－5）关于体温单涂改，医嘱单的医嘱内容与签名字迹不一致，护理记录单缺签名等，已经对当事人进行了教育，并纠正了错误；四是手术室有外包装物品问题，已经购置专用存物盒，用于放置耗材；五是使用甲醛熏箱消毒问题，由于经济能力受限，暂时不能购置新设备替换（约需60多万元），消毒的物品较少，联系至仁爱医院帮助消毒处理；六是护士奖金、晋升等激励措施不明确问题，已经建立了相关制度，自12月份开始实施；七是特殊科室资质准入制度考核，已经制定了特殊科室如：病区夜班、急诊班、手术室班准入考核办法，并已经开始实施；八是全年无护理不良事件报告，医院早有此项规定，从12月份起，全院三个护理单元，发现重大缺陷，有一个报告一个；九是手术安全核查单已经重新负责制，并于上次检查结束次日起用；十是手术室内未看到放射防护用品问题，手术室内原有二套，检查时医生没有穿戴，现在又购置了二套，包括患者的防护用品，并教育医生工作时一定要穿戴，并将病人的敏感部位防护好。5、病历质量控制管理问题共2个大问题。一是运行病历中手术核查单不规范已经重新负责制，手术医师未签字，已经进行了教育，确保以后不再发生。一例运行病历中病人非本人签署的知情同意书，没有授权委托书的问题，已经对当事医生进行了教育并且补签了委托书，以后不再发生。二是出院病历中有内镜同意书无7患者及授权人签字、知情同意书填写不规范、有空项问题、手印未注明、住院病历首页填写不规范，内容与实际不一致，时间不符合逻辑等，医院就上述问题，组织医护人员对住院病历书写进行了专题讲课，目前新的出院病历已经符合规定要求。医院通过举办《住院病历书写》及《门诊病历处方书写》讲座，严格书写考试考核，增强责任心，加大惩处力度及强化管理，目前质量显著提高，整改基本到位，正在处理细节问题。7、药学质控管理问题共5个问题。一是未见药事工作会记录，科室对过去零乱的记录进行清理，重新建立新的会议记录薄，并补记了第四季度工作会议记录；二是核心制度上墙不全面，医院早就建立了药剂科各项工作管理制度，由于墙面有限，未能全面上墙，近期已经为库房及采购办公室增加了部分上墙制度；三是药学人才短缺问题，正在加大招聘与引进力度，希望通过3一6个月时间完成引进工作，但由于是民营医院，留住人才十分困难，好的人才随时有离开的可能，医院只能不停地招聘；四是药品质量安全问题：1、温湿度记录不完全问题，已经加强了管理，按照每天上下午各测量1次并记录的规定严格执行，确保药品质量安全。2、冷藏条件不达标问题，已经为药库及门诊药房购置了专用的冷藏冰箱；3药品购进制度与流程制度不完善问题，新的制度已经建立并在科室内上墙，8要求严格执行；4、药品存放分区不符合要求问题，已经整改到位，危险品单独房间存放，不混放；5、库房无阴凉库冷库区分，由于医院比较小，且是中医院，需要冷藏的药品相对较少，医院已经购置了冷藏冰箱代替冷藏库；五是临床药方服务问题。1、处方书写不规范问题，此次检查时，由于医院刚启用了HIS管理系统，使用了电子处方软件，正在调试过程中，导致处方出现错误，通过一段时间运行，现在已经正常，处方合格率上升至97%，少数大处方及不合理处方通过教育与处罚，已经得到扼制；2、麻醉处方权培训记录问题，因我院没有麻醉处方权培训发证资格，每年由市卫计委统一培训发证，此次医院整改只能将参加培训合格人员进行登记成册，将合格证复印备案；3、基药比例无统计问题，由于过去卫计委没有此项要求，所以医院没有统计，此次检查有新要求，医院已经建立了专项统计工作，建立了统计表格，已经将11月、12月基药进行了统计；4、抗菌素分级管理医生知晓率低问题，已经进行了培训，提高了对抗菌素使用的规则和知晓率，建立了抗菌素月使用率及1类切口使用率统计报表制度，定期分析并通报，防范不正确使用抗菌素；5、辅助用药问题，医院建立了专项管理制度文件，病区确定了专人管理职责，医务部建立了辅助用药每月统计分析制度，从12月起开始运行；6、药品不良反应管理制度医院早以建立，运行过程中存在问题，通过整改，加强了流程管理，疏通了9与药监局已建立的直报平台，此项工作恢复正常；7、未开展个性化治疗问题，个性化治疗是指从对症下药向根据基因选择治疗方案转变，提高疗效的同时最大限度地降低药物的副作用，让医疗也实现量体裁衣。目前我院还不具备此项工作的能力与设备条件，短期内不可能完成；8、临床药师制度未落实问题，此项工作医院一直都在开展，由于人才短缺，工作落实欠完善，目前已经加强了该项工作的管理，工作有进步，待引进高层次人才后，此项工作会做得更好；9、无处方点评信息系统问题，由于我院是一家小型以专科为主的中医院，每天处方不足100张，目前采用人工处方点评，完全可以达到要求，医院发展壮大后，才需建立电子信息处方点评系统。8、临检质控管理问题共9个问题。一是科室布局不合理，分区不明确问题，目前医院已经作了一些适度调整，较前有些改观，要做到全面合理，分区明显，由于受到医院房屋条件的影响，医院暂不具备条件。二是实验室内无检验项目表问题，科室已经整改到位，制定了项目表并上墙；三是未建立完整的质量管理体系文件问题，此项工作在大型综合医院已经建立，由于我院是小型中医医院，检验项目较少，且难度较大的项目如细菌培养等均以外包独立的检验中心协助完成，因此尚未建立此文件。今年8月份市质控中心（中医院）检查时的标准未提10及，此次检查提出要求后，已经派专人到临近的大医院学习，正在请专家指导书写此文件，需要一定的时间研究与学习方能完成；四是无完整的样本采集运输指南问题，已经制定了检验样本运输指南，正在实施中；五是室内质控不规范问题，已经请外院专家指导，近期做出的结果，得到专家的认可；六是POCT项目没有开展室肉质控及室间质评问题，此项工作已经整改到位，建立了制度