院感一级质控检查标准

河北工程大学附属医院手术部感染控制质量检查标准项目序号检查内容日期合格率护士结构1手术室有消毒隔离制度2定期对感染、空气质量、环境等进行监测3有医务人员手卫生管理制度和措施4手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷5有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示6有《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》7有医务人员职业卫生安全防护制度，根据危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜及必要防护用品。8有多重耐药菌控制落实的有效措施。9有标本溢洒处理流程10有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定11有院感暴发处理流程12有特殊感染手术处理流程13有无菌物品存放管理制度及一次性使用无菌物品管理制度14职业暴露应急预案和处置流程1515、按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物管理制度与处理规范16手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，17每季度有空气、物品、手、无菌溶液和各种消毒设施的细菌培养记录，并存档18有保洁培训及考核内容19知晓科室院感医生和院感护士20院感护士知晓岗位职责过程21知晓医院感染管理体系22知晓院感培训内容23知晓标准预防概念24知晓标准预防的具体措施25知晓手术部预防手术部位感染控制措施26知晓医疗废物分类27知晓院感爆发的概念28知晓疑似院感爆发的概念29知晓发生院感爆发或疑似院感爆发后，科室如何处置30知晓多重耐药菌的概念31知晓发生多重耐药菌患者预防控制措施32知晓知晓医院感染的报告时限33知晓职业暴露后处置流程34知晓体液溢洒后该如何处理35知晓手术部预防低体温的措施36知晓职业暴露后的处置措施及上报流程37实地查看医疗垃圾分类情况38保洁对垃圾分类包装，称重封口贴标签，科室存放不得超过24小时39垃圾转运交接登记登记齐全40手术车、治疗车有快速手消剂，注明开启日期41知晓手卫生知识（详见手卫生检查表）42无菌柜内物品标识明确、分类储存43查看无菌柜物品符合先进先出原则，无过期物品44开启后的无菌液体、消毒液、应注明开启时间45氧气湿化瓶一人一用一更换46呼吸机管路一人一用一更换47手术间限制进入手术间人数，五级：10～12人，七级8～10人，Ⅳ6～8人；参观人数≤2；手术间门术中关闭48洁具分类使用，标识明确。49查看手术完毕后对手间进行清洁打扫由清洁区向污染区打扫。50接台手术打扫完空调自净百级手术间10min,万级20min51含氯消毒剂现配现用，浓度合格，有浓度监测记录52工作人员着装符合手术部规定。53手术人员严格无菌操作（详见静脉穿刺，留置尿管、铺置无菌器械台）。54无菌包无潮湿、破损、器械台无潮湿。55打开无菌包时检查包内指示卡是否灭菌合格。56传递无菌器械时禁止在术中背后传递。57灭菌器械不得裸露传送于手术间外。58规范使用锐器盒，所有锐器（针头、安瓿、克氏针等）放入锐器盒内不得外露，锐器盒满3/4时应及时更换。59查看腔镜器械清洗、灭菌效果及记录60查看空调净化机组的维护保养记录61查看卡式灭菌柜和小型高压锅的使用记录结果621、手卫生执行率≧95%632、物品灭菌达100%643、外科手消毒生物监测合格率100%65应知应会知晓率≧60%合格率检查人签名备注：1.护士知晓内容达60%以上或知晓主要知识点即为合格；2.涉及落实内容需全面落实方为合格；3.3.每月至少检查10份样本，病区感染控制合格率=被检查者正确项目数/被检查者项目总数×100%。Fy-hlb2019（1）