注射病历

武汉小忠丽格医疗美容1注射美容病历姓名：性别出生年月职业病历号婚姻状况民族药物过敏史地址电话武汉小忠丽格医疗美容2门诊病历首页姓名:性别：年龄：出生日期：年月日电话：民族：籍贯：婚姻状况：住址：工作单位：职业：证件号码：联系人姓名：关系：联系人电话：药物过敏史：首诊时间：年月日主诉：现病史：既往史：注射手术史：个人史：家族史：查体：血压：视力：裸视/mmHg矫正心率：左次/分心肺听诊：右专科检查：辅助检查结果：血常规：凝血四项：快速免疫检查：诊断：治疗计划：武汉小忠丽格医疗美容3患者就诊告知医师签名：一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码，联系人、联系电话等各项内容。二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压、糖尿等慢性病史、精神异常病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再创简历。四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途五、由于患者不使用真实姓名、隐病既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负贡，本医疗机构不承担任何责任六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。我机构将按照国家有关法律、法规的规定履行知情同意签字手续，如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定，医患双方都须严格遵守，知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。（机构名称）我已阅读井理解上述各项内容患者(家属)签字年月日武汉小忠丽格医疗美容4咨询谈话记录姓名：婚姻状况:性别：职业:出生：年月日民族:联系电话:药物过敏史：详细住址:主诉：现病史：希望改善：除皱充盈凹陷祛斑容貌年轻脱毛其他整容手术史：以前未做过以前做过（部位：医院：时间）近期服用的药物：降压药阿司匹林避孕药安眠药糖皮质激素氨基糖苷类抗生素其他既往病史心脑血管疾病肝炎甲状腺疾病高血压糖尿病结核病癜痕增生血液疾病凝血异常肾脏疾病精神异常外伤心脏起搏器手术麻醉史其他月经史：末次月经：生育史:有无是否孕期:是否近半年是否有怀孕计划:是否体检：辅助检查：诊断：治疗意见：顾客愿意回访形式：电话短信微信邮件其他最好回访时间选择：不方便上午下午晚上顾客签名：医师签名：咨询签名：年月日武汉小忠丽格医疗美容5注射美容术知情同意书姓名：性别：年龄：电话：身份证号：一般情况说明：1、就医者自愿接受医院医生给本人实施手术。2、就医者明白注射美容和其他美容术不一样，可能出现不良反应，应对治疗风险性有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。3、因就医者基础条件不同，虽然医生做出最大努力，但因个人审美观不同，顾客差异和医疗水平所限，不一定都能满足顾客的要求，有可能出现形态改善不理想。4、就医者有精神异常、过敏史、出血倾向、糖尿病、活动性肺结核、血液病、心肝肺病患者等以及月经期、孕期、12岁以下儿童不宜治疗之情况，治疗前应告知医生，若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医者负责。5、就医者治疗后应严格遵守医嘱（含口头医嘱），进行治疗和护理，以免出现不良后果。如发现异常，及时来院就诊，勿自行处理，否则后果自负。6、美容治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同意医院对其与治疗有专科情况说明：一、禁忌症：严重精神异常、严重心理障碍、严重心肺肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期、重症肌无力。二、医疗风险1、BOTOX-A注射：（1）BOTOX-A注射后少数人可能会出现短期的周围肌群无力，如出现复视、上睑下垂、眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。（2）接受BOTOX-A注射者注射前后两周内不能使用阿司匹林、维生素E、β受体阻滞、卡那霉素等氨基糖苷类药物。（3）BOTOX-A注射局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹完全消失，更不会永久保持疗效，BOTOX-A的疗效通常为4-6个月，若想保持持久疗效需4-6个月内再次进行注射。2、虽然注射发生副作用的机率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不一样以及注射材料的作用机制等原因，可能出现以下反应：（1）同一部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由顾客自行承担。（2）个别顾客注射部位出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解。（3）一般情况下不会发生过敏反应，但有过敏史或过敏体质的顾客可出现面部浮肿或荨麻疹。（4）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射穿刺引起的，通常几天后会自然消失。如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。注射局部有感染的可能。（5）注射后可能会出现局部的小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，武汉小忠丽格医疗美容6日期治疗项目治疗部位治疗材料顾客确认签名医生签名咨询签名但外观不明显，属正常现象，无需治疗。（6）注射时可能会损伤周围血管和末梢神经，引起局部血运和感觉功能障碍以及血管栓塞现象。（7）据报道，有极个别的顾客发生外源性肉芽肿，外源性肉芽肿属于人体皮肤对异物的反应。（8）其他告知事项:。顾客知情选择：我已得到医院给我的全面告知材料，对医生向我所告知的治疗相关内容已知并完全理解，同意治疗。顾客签名：年月日医生陈诉：我已向就医方全面交待了治疗风险和注意事项，并保证按操作规程完成治疗，尽量避免治疗并发症的发生。武汉小忠丽格医疗美容7部位剂量部位剂量注射美容治疗记录表（医生使用）第一次注射：是否：本次是第几次注射：；总设计量：；注射量：；上次注射时间及部位：；注：顾客已签字确认的产品编码，请贴于此背面日期：日期：产品名称：产品名称：总剂量：总剂量：医生签名：医生签名：备注：备注：武汉小忠丽格医疗美容8部位剂量部位剂量备注：再1页日期：日期：产品名称：产品名称：总剂量：总剂量：医生签名：医生签名：备注：备注：武汉小忠丽格医疗美容9