居民健康档案核查表

核查表居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号11.11.21.31.41.51.622.12.22.333.13.23.33.4基础资料档案编号：姓名：性别�男②女联系方式：居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）联系结果�联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）居民健康档案真实性回答问题者与核查对象的关系：�本人②家属您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？�体检过②没有体检（跳转到3.4）③记不清（失访，结束问卷）个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，�出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重核查结果与健康档案记录的核对情况：�相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）�未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录访谈基础情况�不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在真实性核查�真实②不真实考核人（签字）：考核1问卷序号1.4联系方式：2居民健康档案规范性核查居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在22.1�性别⑤血型②出生日期⑥药物过敏史③联系电话⑦既往史④电话错号或不存在⑧家族史重点人群居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2.22.3是否合格�合格②不合格编号：项核核查表二居民健康档案规范性核查表1.根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别�男②女�体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素考核人（签字）：考核时间：年2核查表居民健康档案复核升级规范性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核升级的重点人群的健康档案。（时间截至考核当天）2.被访谈者核实姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。序号11.11.21.3基础资料档案编号：姓名：性别�男②女联系方式：联系结果�联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问22.1居民健康档案真实性回答问题者与核查对象的关系：�本人②家属2.2近期，基层医疗卫生机构为您更新了健康档案，并为您检测过血型吗？�是②否③记不清（失访，结束问卷）个人基本信息表空项、错项等（可多选，其中3项及以上空项、错项，则判断为不规范，跳转2.3�医疗付费方式②血型③家庭结构④电话错号或不存在（视为空项）⑤药物过敏史⑥出生家族史⑨残疾情况⑩性别（11）联系电话3核查结果3.1访谈情况�真实②不真实3.2核查情况�规范②不规范考核人（签字）：考核时间：年月3序号回答11.11.2基础资料地区：访谈对象类型①孕产妇姓名（选填）性别年龄市县/区村/社区—②儿童家长③慢性病患者④老年人1.3—1.41.51.6———2联系方式/电话（选填）服务对象知晓情况2.1您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？①知道②不知道2.2您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）①报纸④社区宣传栏或告示②电视广播⑤医务人员入户宣传③基层医疗卫生机构宣传栏⑥宣传单或宣传册⑦其他（请注明）2.3您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）：①建立居民健康档案④儿童保健⑤预防接种⑦老年人管理⑧慢性病管理②健康教育③孕产妇保健⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置2.4您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（多选）①健康体检②随访③宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）3服务对象综合满意度您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为：3.13.23.33.644.1社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）问卷实际得分（满分300分）扩展问题您对基层医疗机构提供基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？4.2您还希望获得哪些基本公共卫生服务？居民调查问卷问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。将各题选择结果填在“回答”栏中。先生/女士：您好！我是县卫计局基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！4严重精神障碍患者管理档案核查表说明：1.表用于核查重型精神疾病患者规范性。2.本表由重型精神疾病档案项目考核专家负责填写。3.本表根据抽取档案逐项核查。4.考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日8:00之前交联络员封存。问卷回答序号1基础资料1.1地区：市县/区乡/社区（医疗卫生机构）1.2档案编号1.3性别①男②女22.12.2严重精神障碍患者规范管理档案规范性核查健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况⑤诊断情况2.32.42.52.62.72.8⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字2017年健康体检记录①有②没有，并注明原因（跳转到2.5）③没有，且未说明原因（视为不规范）2017年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目，未做辅助检查项目需注明原因（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范）①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况2017年记录中随访次数①达到山东2017版规范要求次数②没有达到山东2017版规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）2017年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况⑥社会功能情⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？①是②否（视为不规范）没进行随访管理的原因是2.9①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝是否规范①规范②不规范⑤其他（注明：）考核人（签字）：考核时间：年月日5