06公共组织环境

1医务人员医保手册（2011年版)目录一、医护人员要求…………………………………………………………1-15页（一）.基本医保知识………………………………………………………………1-7页（二）.普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知…………………8-11页（三）.工伤保险内容…………………………………………………………………12-13页（四）.生育保险内容…………………………………………………………………14-15页二、药房、社康、医技及治疗科室要求……………………………16页三、病案人员要求……………………………………………………………………16页四、药剂科要求…………………………………………………………………………16页五、社康人员要求………………………………………………………………16-17页六、收费及挂号人员要求…………………………………………………17-19页七、医保新办法部分要点…………………………………………………20-21页八、协议书处罚内容…………………………………………………………….22-24页九、信用等级评定管理办法核心内容…………………………………25页十、《深圳市社会医疗保险新办法》核心要点………………26-33页宝安区人民医院医保科2011-1-132一、医护人员要求（一）基本医保知识1、认真核验社保卡是否与本人相符，拒绝冒卡服务，没收冒卡有奖。2、严格首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药、收费：2.1严格执行《处方管理办法》和《宝安区人民医院药品使用管理规定》，遵循基本医疗原则，能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率≥60%。2.2同一代抗菌素首选A类、B类药，同类药中首选有效、价低的药品。C类、D类、中成药、贵重药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药，能用一种药就不用两种药，能用简单药就不用复杂药，关键看疗效。有效药不一定贵，贵药不一定有效。2.3严格限制性用药指征，杜绝无指征滥用①标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据，以及相应的临床诊断依据；②标注限二线用药的，必须有一线用药无效或不能耐受的依据；③限工伤保险用药的，其他险种不能记账。2.4用量原则：一般疾病≤3天；慢性病≤7天；门诊大病可放宽，但≤1个月。2.5医保药品分类标识：a—甲类医保药品；b—乙类医保药品c—广东地方补充医保药品d—深圳地方补充医保药品g—仅工伤保险使用的药m—民族类药p—限生育保险Z类---自费药品3、所有医保处方应填写参保人社保卡号，并加盖医生工号的签章；4、对委托他人代开药的，应要求被委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本，在所开具处方的左上角注明“委托开药”。5、综合医保个人账户超过3894元的（具体数据每年由社保局公布），其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医时，应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；处方背面留下就诊者(或监护人)姓名、联系电话并注明与参保人的关系。6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室，以改善服务并控制不合理费用。对医院下辖社康转诊来的此类参保人，实行指定诊室看病，并加盖专用章。7、对其它医院转诊到院本部的参保人，门急诊接诊医生必须在《转诊证明》左下角空白处签字并盖医生代码章，否则参保人费用不能报销。如接诊医生发生过度诊疗行为，引发转出医院3或参保人投诉，一经查实，将按本协议第76条规定处理。8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认（工伤患者还需征得用人单位同意签字）。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷的，由科室负责解决。9、执行床位费收费标准，低于最高支付标准的，按实际标准收费。10、严格住院标准，避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU等病房。如以各种借口推诿参保人(尤其是急、危、重症者)的，由科室承担拒收所造成的责任。及时为符合临床出院标准的参保人办理出院。对该出院而拒不出院的参保人，及时报告医保科处理。11、参保人住院时，核实病人身份，查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件)(工伤员工由住院收费处通知收治科室)，并存放病历中，同时在病历首页登记社保卡号，并将参保人指纹留在入院通知书上。出院时，确认人卡相符后，在社4保卡复印件上填写“人卡相符”字样并签字。发现冒卡住院的，报告医保科领取奖励。深圳市宝安区人民医院ThePeople'sHospitalofBaoanShenzhen医保（工伤）自费项目同意书姓名性别年龄住院号病区床号项目日期自费项目单价数量金额患者（家属）签字医生签字输血费灭活费辐照费储血费超床位费及空调费超床位费超床位费超床位费空调降温费或取暖费12元空调降温费或取暖费10元空调降温费或取暖费7元自费材料及其它日期药品名称、规格单价数量金额患者（家属）签字医生签字自费药品5注：劳务工床位费37元/天；其他险种床位费60元/天。12、对疑似意外伤害的病人，首诊医生在病历记录中必须详细客观记录患者受伤的时间（精确到时分）、地点、原因及受伤经过、受伤部位等（如半小时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外侧，此类不可医保记帐），并不得随意更改病历。对符合意外伤害住院条件的参保人，除上述要求外，还需患者填写《参保人意外伤害书面材料》，必要时还需提供《旁证书面材料》。格式如下：本人×××，在××时××地，×××情况下因×××导致×××受伤。以上所述情况属实，如提供虚假材料，一切法律责任自负。签名（并按指模）：××××年×月×日13、参保人出院后，由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意后，才能到医保科核准盖章开通。14、具有市外转诊资格的14家定点医院：深圳市第一至第九医院，北大医院、市中医院、市妇保院、市眼科医院、孙逸仙心血管医院。广州10家定点医院（经转诊前往住院的可直接刷卡记账）：中山附属肿瘤医院，中大附属一院GZ200、三院GZ700、六院GZ800，省医GZ300，省第二中医院，广州医学院附属肿瘤医院GZ400，广州市第一人民医院GZ600，广州军区广州总医院GZ500，中山大学中山眼科医院GZ110。15、参保人在本院发生医疗事故的，医院应在鉴定确认之日起l5日内书面通知社保局，由此引发的费用由医院承担。16、住院期间，参保人经医院同意到院外其它医院进行医保目录内的各类检查、治疗、购6药的，由科室主诊医生填写《深圳市宝安区人民医院院外检查治疗申请单》，写明病情需要，科主任签字，医保科核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；期间，医保科将按“外送项目”向社保局申请准入，以便出院时纳入当次住院费用一并结算。病人出院时，科室应注意医嘱及费用清单中有无遗漏“外送项目”，并在住院病历中附以下材料（备查）：①《深圳市宝安区人民医院院外检查治疗申请单》；②院外检查报告单、有效发票、费用明细清单原件及复印件；③院外购药清单、有效发票；17、严格遵循诊疗规范和医疗器械分类规则，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。18、住院医保、农民工医保门诊基金，社保局每月按每绑定人数6元标准拨付（准备提至8元），医院自行包干。年度总结算时，结余奖励：门诊基金使用率结余额奖励比例剩余结转下年使用比例使用率≥90%50%50%80%≤使用率＜90%40%60%60%≤使用率＜80%30%70%使用率＜60%0100%19、年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减的超标准费用，下同)超标的，按标准8447.00元支付（其中普通住院次均医保费用标准6592.00元，病种摊入住院次均医保费用标准701.00元，超3倍摊入住院次均医保费用标准836.00元，特材摊入住院次均医保费用标准319.00元）。低于标准的，年度总结算时，结余奖励：住院基金使用率结余额奖励比例剩余结转下年使用比例使用率≥90%50％080%≤使用率＜90%40%0使用率＜80%30%0(一)普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用(特材、超3倍除外)平均值作为标准。(二)病种摊入住院次均医保费用标准：病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，按病种结算(以ICD-10疾病编码为准)；未达标准的，取消病种结算，只按普通住院结算；达到病种费用标准，按病种结算。我院有12个病种7病种序号病种名称病种编码（ICD码）本院病种结算支付标准主要相关科室1脑出血I6143040神经内、外科、ICU2脑梗塞I639980神经内、外科、综合科、中医3心绞痛I2013700心内科、综合科4急性心肌梗死I2121020心内科、ICU5胃恶性肿瘤C1612250外一科、肿瘤科等6结肠恶性肿瘤C1813220外一科、肿瘤科等7肝和肝内胆管恶性肿瘤C2215690外一科、肿瘤科等8支气管和肺恶性肿瘤C3412710呼吸、胸外、肿瘤科9急性胰腺炎K8512140消化、外一科10肝纤维化和硬变K7411240消化、外一科、内三、中医11慢性病毒性肝炎B188720内三、中医12恶性肿瘤放疗Z51.015190肿瘤科、内三、中医、心内科、综合科病种摊入住院次均医保费用标准=(病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准)×病种住院人次÷医保住院总人次(三)超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部份的90％，按服务项目结算，其余的1O％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90％的总和÷医保住院总人次20、年度内所有参保人住院目录外自费额，应控制在参保人住院医疗总费用的25％以内。21、年度住门比标准为0.0224，其中门急诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。门诊人次、住院人次包括综合医保、住院医保、农民工医保的门诊人次和住院人次。所有生育医保参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。22、门诊特检费用标准0.4元。823、需填写《深圳市医保门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》的对象及项目有哪些？办理流程？㈠填写对象：综合医保参保人；㈡大型设备检查治疗项目包括：①心脏彩超(UCG)；②活动平板心电图(ECG-ETT)；③CT；④动态心电图(HOLTER)；⑤彩色多普勒血流图(TCD)；⑥核磁共振成像(MRI)；⑦震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)；⑧高压氧舱治疗(HBO)；⑨单光子发射计算机断层显像(SPECT)；⑩数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗；㈢办理流程：专科医生或急诊科医生开具申请单→科主任签字→医保科审核盖章→刷卡记账→检查。（急诊抢救除外，但5天内需补齐手续）。非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）开具的申请单，社保基金不支付。㈣记账比例：门诊记账比例：综合医保记80%；住院医保、农民工医保：单价＜120元，记账90%；单价≥120元，只记账120元；住院记账比例：退休人员记账95%，其他人员记账90%。㈤违规处罚：定点医院有下列情形之一的，市社会保险机构除了拒付相关费用外，视情节轻重，给予通报批评、暂停或取消其社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的审核、记账资格：①不按照收费标准收费或重复收费的；②不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检查和治疗的；③以“超协议规定的偿付标准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检查和治疗的参保人开申请单的；④滥做检查，阳性率达不到规定标准的；⑤让住院病人到门诊做大型医疗设备检查和治疗的；⑥其他违反有关规定的行为。（二）、普通门诊就诊、入院出院