县医保局上半年工作开展情况及下一步医保扶贫工作计划思路

县医保局上半年工作开展情况及下一步医保扶贫工作计划思路县医保局上半年工作及下一年度医保扶贫工作计划一年来，xx县医疗保障局在县委县政府的坚强领导下，省市医疗保障局的大力支持下、紧紧围绕全市医疗保障工作、全县中心工作总体要求，始终秉承“保基本、筑防线、可持续、惠民生、推改革”的工作思路，突出主业、攻坚克难、履职担当，奋力谱写了我县医疗保障事业新篇章。现将主要工作情况汇报如下：一、上半年工作开展情况（一）基金运行保平稳xxxx年，全县城乡居民医保参保xx.xx万人，医保基金收入x.x亿元，医保基金支出x.x亿元（其中，新冠疫苗及接种专项支出xxxx万元）；城镇职工医保参保x.xx万人，职工医保统筹基金收入xxxx万元，统筹基金支出xxxx万元（其中，新冠疫苗及接种专项支出xxx万元），预计年末累计结余xxxx万元；其它基金运行方面，大病互助收入xxx万元，支出xxx万元，预计累计结余xxxx万元，医疗救助收入xxxx万元，支出xxxx万元，预计累计结余xxx万元。（二）行业扶贫显担当1.确保困难群体参保应保尽保。积极与县乡村振兴局、民政、残联等部门对接，建立部门联动机制，实现建档立卡贫困人口、边缘户、低保户、五保户、一二级重残人员的数据信息共享，在医保系统注意比对信息，对此类人员进行动态调整、资助参保。xxxx年全县贫困人口已全部资助参保到位，共xxxxx人、资助资金xxx多万元。2.确保困难群体待遇应享尽享。推进“六重医疗”保障过渡到“三重医疗”保障政策，完善三重制度综合保障政策，实行多重保障“一站式”结算。xxxx年，农村特困人员、低保对象和纳入乡村振兴监测的对象住院xxxxx人次，政策范围内医保支付费用xxxx.x万元。（三）基金监管有力度1.全面开展集中宣传。在全县范围内开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动、打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动和“清廉医保”行动，发放宣传资料x.x万余份，张贴海报xxx张，利用县政务中心、定点医药机构、代办医保业务的xx公司电子显示屏，滚动播放宣传内容。2.深入开展自查自纠。开展全县欺诈骗保行为自查自纠专项整治行动，全面排查定点医药机构医疗行为、经办服务行为和履约情况，主动退回违规金xx万余元。开展全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，建立部门协同、线索移交、行刑衔接等工作机制。动员医保经办机构、定点医药机构开展自查自纠，发现问题xx个，追回医保基金近xxx万元；通报了x家定点医疗机构，x家定点零售药店，向纪委监委移送问题线索x条、卫健局移送问题线索x条。3.严格定点医药机构管理。大力开展医保定点医药机构监督管理，全年检查定点医药机构xxx家，实现监督检查全覆盖。年初，开展了xxxx年医疗保险定点协议医药机构及特门的申报和评估工作，新增x家定点医疗机构、新增x家特殊门诊服务药店。x月，对全县xx家公立医疗机构及x家私营医疗机构进行全覆盖督导，重点对服务价格执行情况进行检查，对收费不规范的服务项目督促医疗机构及时整改到位，规范其服务行为。针对三家定点口腔医疗机构存在的收费项目混乱、无进销存等问题进行了约谈整改；针对医药机构支付审核中发现的违规情况进行拒付，xxxx年x月至x月发现违规情况共计xx次，拒付资金xxxxx.xx元。xx月，以持续打击欺诈骗保专项治理工作为重点，联合县人大代表、县政协委员成立检查组，对我县定点零售药店进行突击检查，查看了药店组织管理、医保管理、医保刷卡和大额销售备案的执行情况，同时重点对定点协议零售药店的药品分区管理、药品存储管理、调配处方管理、价格加价等方面进行检查，对发现的问题，当场下达责令整改通知书，提出整改意见。4.打击欺诈骗保有力度。针对市局对xx县人民医院飞检反馈情况，进一步核实并完成后续处理，追回医保基金xx.x万元；针对市局移交的安欣医院线索，深入调查取证，暂停其xx医院医保协议x个月，追回基金x.xx万元；针对发现的两地多次办理医保报销案例，立即调查取证，并移交公安联合执法处理。5.强化风险预警制度。针对集中整治和清廉医保排查发现的问题，进一步完善《xx县医疗保障局内部审计制度》、《稽核内审制度》，加强业务风险点排查和防控，筑牢基金安全屏障。（四）政策落实有精度一是做好了国家组织药品集采，解决“大处方”、“滥用耗材”等源自“带金销售”的一系列问题。二是规范了“两病”经办流程及认定标准，推进“两病”工作走深走实。（五）经办服务有温度1.抓队伍建设。建立“每周一学”制度，利用“周例会”时间，针对医保制度整合及新老政策调整，围绕医保法规、医疗救助、医保待遇及报销政策等重点内容，通过局班子成员、各股室负责人轮流领学、研讨交流的方式，以业务学习为抓手，提高经办服务能力。2.抓业务下沉。为深入贯彻落实“放管服”改革部署要求，以“我为群众办实事”为抓手，畅通服务群众“最后一公里”，将医疗救助申请、城乡居民参保登记、医保续保证明等三项业务下沉至乡镇办理，对赋权园区的医保业务事项进行现场实操培训，方便群众办事。3.抓问题解决。解决遗留问题，通过多方汇报，积极争取资金，将xxxx年以来医药机构未结算的资金拨付到位，减轻医药机构资金周转压力，保证医药机构正常运转，提升老百姓对医疗保障工作的满意度。解决医保系统升级问题，针对医保系统升级后，群众反映的热点、难点问题，及时与上级医保部门联系，妥善解决，确保群众不因系统问题，不能及时享受医保待遇。4.抓日常经办。以企业、群众办事“只进一扇门”为目标，按照“前台综合受理、后台分类审批、窗口统一出件”的模式，依托“互联网+政务服务”一体化平台，审批服务事项集中入驻县政务服务中心，实行了“一窗受理、集成服务”。截至目前，共办理特殊门诊业务xxxxx件、医保报销业务xxxxx件、大病保险业务xxxx件、意外伤害报销业务xxxx件、异地就医备案业务xxxxx件。二、下一步工作思路xxxx年，我局将认真贯彻落实省第八次党代会精神和上级关于医疗保障工作的相关决策，立足“十四五”这一发展阶段和医保工作实际，紧扣人民群众的现实需求，从最困难的群体、最突出的问题、最具体的工作入手，突出一个“好”字，围绕“抓好、收好、管好、落实好、服务好”等几个关键词开展工作。（一）“抓好”争先创优聚焦“三大活动”，优化作风形象。围绕“思想观念大更新、干部能力大提升、干部作风大转变”三大活动，加强干部责任意识，提高干部干事热情。推行学习型机关、务实型机关、廉洁型机关建设，提升干职的政治定力、文化素养、业务素质和道德水准，树立医保为民务实、廉洁高效的良好形象。聚焦“夯实基层”，加强支部建设。以示范支部建设为方向，发挥战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，完善常态化支部学习制度、“主题党日”活动制度和党内组织生活制度，构建活力充沛、特色鲜明的基层支部。聚焦“一岗双责”，强化主体责任。全面落实党组抓全面从严治党的主体责任，严格责任分解，做到事事有人管，事事有回音。加强督导检查，完善绩效考核制度，全面激发干部职工“争先进位、争创一流”的意识，力争高质量完成全年目标任务，跻身全县第一方阵。（二）“收好”医保基金参保扩面是医保基础性工作。截至目前，xx县参保人数为xx.x万人，完成市级下达任务的xx.xx%。为切实做好参保扩面工作，保障群众依法享受基本医保权益，不断提升人民幸福指数，一是加强宣传动员，围绕医疗保障最新政策、重大改革、主要工作开展宣传，通过发放宣传资料、制作宣传栏、网络媒体宣传、现场政策宣传等多种方式，扩大宣传覆盖面，把宣传优势内化为引导优势，做到群众对医保政策知晓率、群众参保积极性和主动性、群众的幸福感和满足感等“三提高”。二是精准排查人口，督促各乡镇全面排查辖区人口参保状态，对排查出的未参保人员，积极上门引导其参保。三是聚焦重点人群，紧盯建档立卡贫困人口、边缘户、低保户、五保户、一二级重残人员等特殊困难人群xxx%参保工作，强化特殊人群身份信息和参保数据信息核实比对，逐村逐户逐人筛查，确保特殊人群全部纳入基本医疗保障。四是盯住在重点时段，利用节假日返乡群众集中时期，扎实做好返乡群众参保续保工作，实现全民参保。（三）“管好”医保基金医保基金安全是医保主线工作，为保障医保基金运行安全，维护参保群众切身利益，一是推动“法治医保”建设，做好医疗保障执法、守法、学法工作，完善多主体协商的共建共治共享机制，依法管理定点医药机构，规范基金监管行政执法，推动全社会增强医疗保障法治理念，进一步发挥法治在医疗保障治理体系中的作用。二是推动“安全医保”建设，保障医保基金安全，强化基金监测预警，完善总额预付预算机制、考核机制、核算拨付机制、激励约束机制等，用好法律、协议、人工、智能等多种手段，提升监管效能，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，确保基金“算得精、查得严、控得住”，构筑严密有效的基金安全防线。三是推动“协同医保”建设，强化医保、卫健、公安、市监等部门的医保基金协同监管，切实保护好人民群众的“治病钱”“救命钱”。（四）“落实好”医保政策巩固医保扶贫成果。全面贯彻落实上级医保扶贫相关政策，加强动态监测和精准参保，为特殊人群进行定额参保资助。建立脱贫后医疗保障扶贫长效机制，做好与乡村振兴战略的有效衔接，进一步完善医疗救助机制，建立防范因病致贫返贫的长效机制，不折不扣落实“三重医疗”保障政策。落实医疗保障制度改革。推进点数法总额预付和按病种分值付费及DIP支付方式改革工作，做好定点医疗机构点数法总额预付和按病种分值付费及DIP支付培训工作。推进药品集中带量采购，按照国家药品采购各项工作要求，全面贯彻落实中央、省、市有关国家药品集中采购工作要求，积极协调相关部门，圆满完成我县定点医疗机构药品集中采购工作。（五）“服务好”人民群众推动“智慧”医保建设。顺应数字经济的发展趋势，全面加强医疗保障信息化、标准化建设，普遍推广医保电子凭证，运用大数据、互联网等信息技术，提高医保管理和服务数字化、智能化水平，实现医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”，为参保群众、企业单位、定点医药机构提供更加便捷、高效、满意的医保服务。做好医保领域信访投诉。及时梳理化解涉及医保工作的信访件、投诉件，第一时间受理、登记，明确专人负责办理，逐一调查核实，并依法依规做出合理性答复，确保“件件有落实、事事有回应、闭环管理到位”。在各事项闭环管理的基础上，建立工作预警分析机制，通过阶段性问题的分析研判，查找不足，建立台账，为日后工作开展提供参考，逐步提高服务群众的水平，做参保群众的服务者和贴心人。（转载请注明）