放射介入科工作手册

-1-工作手册放射介入科株洲市中心医院2013年6月目录第一章、放射介入科科室组织结构第二章、岗位职责一、介入手术室岗位总体职责……………………………………………………………………………2二、科主任职责……………………………………………………………………………………………2三、科副主任职责…………………………………………………………………………………………3四、总住院医师（科秘书）职责…………………………………………………………………………3五、主任医师职责（副主任医师参照主任医师职责执行）……………………………………………4六、主治医师职责…………………………………………………………………………………………5七、住院医师职责…………………………………………………………………………………………5八、主任技师职责（副主任技师参照主任医师职责执行）………………………………………………5九、主管技师职责…………………………………………………………………………………………6十、技师职责（技士职责同技师）…………………………………………………………………………7十一、放射介入科护士长职责…………………………………………………………………………7十二、放射介入科主任护师职责（副主任护师参照主任护师职责执行）………………………………8十三、放射介入科主管护师职责………………………………………………………………………9十四、放射介入科护士职责……………………………………………………………………………10十五、放射介入科登记室人员职责……………………………………………………………………11十六、手术中医、护、技职责……………………………………………………………………………11第三章、放射介入诊疗质量控制与持续改进制度一、介入手术室医疗质量与安全管理小组成员及工作细则…………………………………………14二、介入手术室医疗质量与安全管理小组工作职责…………………………………………………14三、介入手术室医学装备管理小组成员………………………………………………………………15四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责…………………………………………………15五、介入诊疗质量保证与安全管理方案………………………………………………………………16六、介入诊疗技术质量与安全监控指标………………………………………………………………17七、介入质量管理与持续改进办法……………………………………………………………………18八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则……………………………………………………20九、介入治疗意外紧急情况处理小组职责……………………………………………………………23十、放射介入科质量与安全检查表……………………………………………………………………24-2-第四章、科室管理制度一、介入中心工作制度（总则）…………………………………………………………………………28二、介入手术室工作制度（医师组）……………………………………………………………………30三、介入手术室工作制度（护理组）……………………………………………………………………30四、介入手术室工作制度（技术组）……………………………………………………………………31五、介入手术室管理制度………………………………………………………………………………33六、介入手术室安全管理制度…………………………………………………………………………34七、介入手术分级管理办法……………………………………………………………………………37八、介入各级医师手术的权限…………………………………………………………………………40九、介入器材管理制度…………………………………………………………………………………41十、介入手术室24小时工作制度………………………………………………………………………41十一、介入手术室设备安全管理制度…………………………………………………………………42十二、介入手术室设备操作安全制度…………………………………………………………………42十三、设备使用制度……………………………………………………………………………………43十四、设备维修保养制度………………………………………………………………………………44十五、介入诊疗室药品管理制度………………………………………………………………………45十六、介入治疗室常备药品及要求……………………………………………………………………45十七、放射介入中心操作规程…………………………………………………………………………46（一）、放射介入科病人接诊规则…………………………………………………………………46（二）、放射介入科DSA操作规程………………………………………………………………47（三）、放射介入科工作站操作规程………………………………………………………………47十八、放射介入中心病例随访制度……………………………………………………………………48十九、介入手术室人员入室规则………………………………………………………………………49二十、介入手术室参观制度……………………………………………………………………………49二十一、介入中心三级医师负责制度…………………………………………………………………50二十二、放射介入中心疑难病例讨论制度……………………………………………………………51二十三、介入手术室不良事件上报、登记制度…………………………………………………………52二十四、放射科（包介入科）医疗差错事故防范措施及处置程序……………………………………53二十五、介入诊疗室危重病人抢救制度………………………………………………………………56二十六、操作查对制度…………………………………………………………………………………57二十七、三查七对制度…………………………………………………………………………………58二十八、输血查对制度…………………………………………………………………………………59二十九、口头医嘱执行制度……………………………………………………………………………60三十、介入手术室病人接送制度………………………………………………………………………60三十一、手术物品清点制度……………………………………………………………………………61三十二、介入手术患者知情同意告知制度……………………………………………………………62三十三、放射介入科新技术引进准入制度……………………………………………………………64三十四、中心培训学习制度……………………………………………………………………………65三十五、介入术前讨论与患者病情评估制度…………………………………………………………65三十六、使用高质、高耗医用材料告知制度……………………………………………………………66三十七、放射介入科急诊制度…………………………………………………………………………67第五章、介入准入制度一、株洲市中心医院外周血管介入诊疗医师资质授权管理制度……………………………………68-3-二、株洲市中心医院综合介入诊疗医师资质授权管理制度…………………………………………69三、株洲市中心医院神经血管介入诊疗医师资质授权管理规定……………………………………70四、介入手术室专业技师准入制度……………………………………………………………………71五、介入手术室专业护士准入制度……………………………………………………………………72第六章、信息管理制度一、病人信息安全管理制度……………………………………………………………………………二、放射介入中心数字化影像资料管理规定…………………………………………………………第七章、放射介入常见疾病诊疗规范一、选择性血管插管技术……………………………………………………………………………二、经导管动脉内药物灌注术…………………………………………………………………………三、经导管动脉拴塞术………………………………………………………………………………四、经皮腔内血管成形术……………………………………………………………………………五、经皮内外引流术…………………………………………………………………………………六、内支架置入术……………………………………………………………………………………第八章、放射介入工作流程与应急预案一、介入技术管理规范及管理流程……………………………………………………………………（一）、株洲市中心医院综合介入技术管理规范及管理流程………………………………（二）、株洲市中心医院外周血管介入技术管理规范及管理流程………………………………（三）、株洲市中心医院神经血管介入技术管理规范及管理流程……………………………二、工作流程………………………………………………………………………………………（一）、介入诊疗工作流程…………………………………………………………………………（二）、介入手术分级授权管理流程……………………………………………………………（三）、介入手术室常用高质耗材登记管理流程图………………………………………………（四）、介入科差错事故处理流程…………………………………………………………………（五）、放射事故处理流程………………………………………………………………………（六）、医学影像学科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程……………………………（七）、放射介入科与相关临床科室介入协作机制及工作流程…………………………（八）、介入手术室24小时急诊手术响应流程…………………………………………………（九）、介入科与相关临床科室紧急呼救与支援机制流程（总则）……………………………（十）、功能科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程……………………………………（十一）、麻醉科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程…………………………………（十二）、株洲市中心医院数字减影血管造影机更新与改造流程………………………………（十三）、一次性介入诊疗器材购置及使用流程…………………………………………………（十四）、介入科人员进出流程……………………………………………………………………（十五）、仪器、设备进出流程……………………………………………………………………（十六）、无菌物品及污染物品进出流程………………………………………………………（十七）、脑梗、脑出血技术支持流程……………………………………………………………（十八）、介入手术室支架、弹簧圈、封堵器脱落、血管损伤或断裂、血栓脱落技术支持流程…（十九）、心脏破裂、封堵伞脱落技术支持流程………………………………………………（二十）、介入手术后进ICU病房技术支持流程…………………………………………………-4-三、放射介入应急预案………………………………………………………………………………（一）、放射科及介入中心大型医疗设备故障应急预案…………………………………………（二）、介入手术室危重病人抢救预案……………………………………………………………（三）、护理人员针刺伤的应急处理预案…………………………………………………………（四）、介入科放射事件应急预案…………………………………………………………………（五）、介入中心处理医疗投诉及纠纷的应急预案………………………………………………（六）、介入手术室火灾应急预案…………………………………………………………………（七）、突发网络安全问题应急处理预案………………………………………………………（八）、放射科及介入中心停电应急预案…………………………………………………………（九）、放射科及介入中心内涝应急预案…………………………………………………………四、介入急救相关抢救流程……………………………………………………………………………（一）、除颤仪操作流程……………………………………………………………………………