“新西山会议”纪要(中)

“新西山会议”纪要（上）·1·“新西山会议”纪要（上）主题：中国宏观经济与改革走势座谈会时间：2006年3月4日上午9点地点：杏林山庄综合楼六层会议室石小敏：下午有两单元，三个小结，一个小结要讨论医疗改革，有两位领导同志发言，还有一个是教育改革。第一位发言请宋晓梧同志，他是东北办的主任，是分配司的司长，并且前几年国务院在搞医疗体制改革方案的时候，他是文件的起草人、调研人员之一，下面请宋晓梧讲一下医疗改革。宋晓梧：安排我和延风同志讲，我和延风同志是多年的老朋友，在这个问题上，他们的调研报告提出了医药方面存在的问题都是非常具体的，非常实在的，都是存在的。具体也不展开谈这些问题，主要是对社会上流传的两种观点谈一点想法。一是认为医疗改革整体上是不成功的，再有就是认为医疗整体不成功是因为走了商业化的道路造成的不成功，这里面有关于医疗的市场失灵，政府不应该干预等等这方面的问题。由于时间的原因，我谈谈主要的观点。医疗改革是一个非常复杂的问题，各个国家有各个国家的国情，就我们国家目前的情况来看，它至少包括三个大的方面：医疗保险、医疗机构的管理体制和药品生产流通体制三大方面。笼统来讲是应该市场化还是不应该市场化，这不好讲。三大块中还有子系统，医疗系统有国家的强制医疗保险，还有个人可以到医疗公司购买的系统，如果不具体分析，总体来说由国家包起来或者个人负责也不明确。医疗机构也不一样，医疗机构有国家的公立机构，也有民营的医疗机构，在民营的医疗机构又有盈利性医疗机构和非营利性机构。国家管的应该都是非营利性的，由于改革，有些政策不相配套，或者过去对医疗卫生体制改革缺乏认识，存在着偏差，存在着医院两制，本来是国家的一个医疗机构，但又自己单独办了一个专门的诊所或者专门为社会上有钱的人服务的机构，又变成盈利性的，是一院两制，甚至是一院一制的也进行创收，不符合公立医药机构的。药品有处方药，有非处方药，还有任何国家都管制的带有毒品性的麻醉药，也是完全放开的。笼而统之的说医疗改革是市场化还是什么，要详细去分析，恐怕要费一般工夫，现在从三个层次来讲，每个层次又进行具体的分析。我觉得有一点是可以肯定的，我们这些年医疗体制改革起步晚了，进展慢了，改革的力度小了，长期形成的一些问题至今没有得到解决，不仅是患者，包括医院的医生、医院的院长，对医疗的现状和医疗的意见非常的大，我觉得这应该从正面来认识这样的问题。现在的问题是怎样解决这些问题，造成问题的原因是什么？分析又不一样了。有一种看法说是“新西山会议”纪要（上）·2·改革的大方向错误。刚才小敏介绍了，我是曾经担任国务院职工医院医疗保险制度办公室的主任，后来又搞了将近五年的从事医疗体制改革和农村的新的合作医疗政策的设计，对具体情况我还了解一些。看这些问题，今天上午大家谈到从一个改革大的背景来看医疗卫生体制改革，从改革大的背景来说，我们长期以经济建设为中心，这没有问题，把社会事业放在比较后面一点。在经济改革里面，又是以国有企业改革为中心环节，十二届三中全会明确定了，多少年都是这样的。在这种背景下，卫生事业作为社会事业，它的进展与经济事业的发展不相称，相对落后，这是完全可以理解的。看大的改革背景，而不应该说就应该这样。再一个是改革长期以国有企业改革为中心环节，从而造成了对社会上不同的群体和国有企业职工和非国有企业职工，有的就是一般的老百姓，有的是民营企业的，对社会保障制度或者公共产品应该从全社会充分考虑不同人群的平等方面来讲就不平等，从而就造成了社会在医疗公共产品上提供的不均衡。最大的不均衡就是农村和城市，农村没有国有企业，以国有企业为中心环节就没有农村的事，当然还有其他的原因。从大的背景来看，医疗改革出现诸多问题是可以承认的。改革进行到这一步，我们认识到经济建设和社会建设这两条腿，一条腿长，一条腿短，这是温家宝同志讲的，已经认识到这个问题，开始解决这个问题。从全国来讲，一概从什么时候开始医疗改革？从1994年、1995年就开始搞了，当时是计划经济体制，离着医疗体制改革就很远了，当时实行了由政府的附属物变为独立的自负盈亏的经济实体，过去实行的劳保医疗已经失去了经济基础。在农村作为人民信用社的结合体，也失去的经济基础。在医疗方面没有符合社会主义制度的医疗保险制度，所以各地是各行其是，出现了五花八门的保险制度，全国很不统一。今天上午罗力同志讲地方政府可以充分发挥它的创造性、主动性，但是在全社会公共产品的提供方面，各地如果是五花八门，不平衡，劳动力的流动会受到影响，也会造成一系列的问题，这些方面是不正常的。所以，从1994、1995年试点开始，国家才逐步重视这个问题，解决这个问题。从医疗保险入手，在医疗保险里面想解决过去大锅饭、铁饭碗的时候，医疗费用严重浪费，企事业单位不堪重负的时候，这个时候就提出搞医疗个人帐户，自己要出一些钱，针对当时的情况来说，我认为当时提出这个意见也有一定合理性。后来我们很快感觉到单搞医疗保险是不行的，因为医疗保险和养老失业不一样，养老的钱退休后的，想怎么花就怎么花，失业的钱就花给失业的，而医疗的钱是必须听医生的。当时医院有三个经济来源，一个是国家财政补贴，一个是医院的医生服务费用，比如动手术费、门诊费，再一个是国家给药品的批零差价，15%～20%的差价，到了90年代中期就变成以药养医的机制，那一代财富机制就促使代付要多开药、大开药，这是搞经济学家的人都明白。我买来100块钱的药拿来卖150块钱，所以要多卖药，卖好药。当时财政支出的时候说吃药片，现在是弄设备，比如CT，检查一千块钱，从而造成医生们自己集中钱买CT等设备，后来发现了，也做了一些控制，但里面具体的数据今天没有时间说。今天说吃药片，药片停止了医院吃什么？这当是国家财政补贴的问题。像延风报告当中提到既然是公立医院，国家应该保医院，当时80%～90%的医院都是由国家控制的，目前还有95%，数字完全不一样。开会的时候我们就讨论，既然是公立医疗机构，国家就应该包了，财政部说要包98%的医疗资源，完全由财政部供给，全世界有哪一个搞市场经济是这样给的，财政包不了这么多钱，至少相当一部分应该变为民营的，任何国家也不是说都是公立医疗机构全部包下来，国家负责基本医疗费用，其他的医疗自己发展。所以，把国家确实要包的包下来，给你补足，剩下的放开，这样解决了以药养医的问题，就牵涉到医疗资源管理的问题，医疗机构作“新西山会议”纪要（上）·3·为事业单位，在整个事业单位没有明确的情况下，而把它变为盈利性的。企业做法和事业的做法就不衔接，不愿意改，最好的办法是既吃国家的补贴，又在外面赚钱，赚了市场经济的好处，又赚了医院的好处，两边的好处都赚，这改起来比较困难，不是一天两天能改起来的。但改革的方向大致是确定的，要把医疗机构分类管理，医疗资源要调整，国家保基本医疗，同时发展个人的医疗，医疗机构要分类管理，这些想法大致是可以的。对于农村医疗投入问题，国家也给予了明确，到2000年的时候出台医疗保险的三项改革配套指导意见，到2002年底才出台了进一步加强农村医改工作的中央国务院的建议。到2003年政府就换届了，马上SARS来了，就是公共医疗，有一些现象根本没有得到扭转，现在说医疗改革总体不成功。我对这些有一些想法，与其说医疗改革不成功，不如说起步慢，进展缓慢，力度小了，各地政府还在抓GDP，很少有政府下力量抓医疗建设的问题。我抓医疗改革，很多都是医疗资源不平等，我们开会的时候，彭佩云同志说我一不管钱，二不管人，所以推动起来非常的难。抓项目时，很多人都跑到发改委去抓项目了。所以，这个要放在大背景上看。我说这个，绝不是说我们的医疗搞得很好，还有很多问题。但是你站在进一步推动改革的角度来说，站在否定改革的角度来说，更有利于下一步的工作，具体的问题还要进行分析。还有一个问题简单说两句，是不是由于引进市场机制，搞了市场化，所以就把医疗机制搞错了。从计划经济下的政府完全垄断医疗的体制转到市场经济当中来，在医疗体制中引入市场经济，有部分的市场化，我认为这是必然的，至少国家不能再管100%的医疗机构，有相当一部分的机构要民营化。再一个，对医疗机构的管理还要引进市场的操作机制，比如对人的管理。我到加拿大的蒙特利尔去，有五家公立医院，关了两家医院，我们很关心，关了医疗机构，人到哪儿去了，医生怎么处理的？中国难就难在人才上，人家说我是自由职业者，签了合同，自己找工作去。我们的公立医疗机构不能引进这样的人力资源进去进行调整。笼统的说，医疗体制改革由于走了商业化的道路才导致失败，我对这个也有不同的想法。恰恰应该明确医疗机构就应该引进市场机制，有部分医疗机构就应该是民营化，而不应该国家都拽在手里，这样才会造成竞争机制。不像过去的公立医院，年纪稍微大一点的都受不了那个罪。再一个问题就是跳出医疗保险来看大的改革问题，确实受到了很大的制约，就医疗本身谈医疗改革很难谈。我就医疗改革谈三个体会：一是财政说没钱，包括农村也没有钱。但是，现在看各地市的办公楼哪一个不是富丽堂皇，网上有一个把中国的办公楼和美国的办公室对比，显然中国是一个发达国家，美国是发展中国家，因为这部分钱都用在医疗上。以国有企业为改革中心环节，确定一个思路，就很难从全社会成员当中看公共产品，这也不是医疗能解决的。2001年社保报告当中都写了。还有一个是搞医疗保险，搞了搞去就是政府部门在那里协调，真正受到影响的老百姓的发言权很少，这就是一个利益主体的诉求问题，听不到利益主体的诉求。在一次国际研讨会上，哈佛学院的一位校长肖庆云院长跟我探讨，拿了一个表，说你们参加体改办的有，卫生部的希望把卫生管住，医疗部希望多卖药，说怎么没有看见工人、农民的意见呢？这是更深层次的问题，更不是医疗改革的问题了。在相对错综复杂的背景之下，要想推进医疗体制改革，尽管大家提出了很好的意见，如果没有更深层次的问题解决，下一步改革我觉得也相当困难。这是我对于医疗问题简单说这几句。我下面用5分钟的时间谈一下关于一次分配讲求效率效率，由农民工素质低而造成的。这个观点很普遍，农民工工资低是由于农民工的素质低的原因造成的，“新西山会议”纪要（上）·4·现在的农民工供大与求，这是市场决定的。现在的市场经济首先有一条，反对就业歧视，这是国际劳工组织专门有一条的，我们对农民工的身份界定相当于国外对外国公民的约定，这不符合一国公民有公平权利的。农工进城有户籍制度的限制，因为是农民工，没有城市户口，所以农民工的工资可以任意压低，这是市场法则吗？不是，这是行政手段控制的结果。第三条，工资问题的理论，过去讲是生存工资理论，后来到工资基金理论，然后到边际工资理论，这就是说只要供大与求，工资必然下降，这是没错的。但这是原始积累比较初期的工资理论，我们研究经济学为什么老用人家18世纪末19世纪初的工资理论。现在任何书上都讲工资分享理论、工资集体谈判理论。如果按照集体谈判理论，农民工就有权集中起来谈工资，在国外现在谈工资没有结算情况是怎样的，没有结算的情况下工资是怎样的。说中国没有工会，不对。我们的工会在政府提倡职工下岗的时候他们也在提倡职工下岗，而且是劳模要替国家分忧，带头下岗，这是人民日报和中央电视台报道的。这个问题是不是真的按照现代市场经济的规律确定农民工资，不是，这里面有很多非市场的因素压低农民工的工资，所以我有一个观点想谈出来，要确定农民工的工资，按照反对就业歧视的原则和集体谈判的原则，农民工的工资根本不应该那么低。石小敏：谢谢宋晓梧，下面是葛延风同志发言，是国家发展中心社会部的主任，他是医疗改革不成功的提议人。葛延风：我们那个报告出来以后确实引起大的反响和引起大的争论。总体来看，刚才小敏同志讲现在的争论大概有几个层次，总体上我们属于第二个层次。现在的争论点，刚才宋主任也讲了有几个点：一是关于对不成功的一个具体的判断；现在看来，也许当时我们应该找一个更确切的词，这个词确实不太符合中国人的说话习惯，这是一点。二是到现在我认为，包括课题组的同志认为，我们有些话并不是没有依据。比如按照官方卫生部调查的结果，现在全国老百姓当中49%的人有病不敢去医院，29%的人，将近有30%的人该住院不住院，各方面反映看