凝血质量控制与评审(南宁会议XXXX0315)

凝血检测质量控制与评审广东省中医院广州中医药大学第二附属医院广东省中医药科学院周华友一、分析前质量控制1）患者准备2）标本采集3）标本运送4）试剂/仪器准备分析前阶段－涉及的人员实验室外的分析前阶段20.2％实验室的分析前阶段37.1％患者核对采集标本标本运送标本注册与储存离心样品分发样品准备实验过程实验室外的分析前阶段实验室的分析前阶段分析中阶段实验室的分析后阶段发送患者准备„平静„空腹„禁烟、酒„静脉血„注意药物对凝血试验的影响（1）指导患者做好采集前准备（2）凝血标本采集注意事项（3）熟练的采血技术（4）摇匀方式：颠倒混匀（180度）5～8次护士正确采集标本护士采血存在问题①止血带捆绑时间过长„局部血液浓缩„血小板激活„纤溶系统激活②穿刺不顺利，反复进针出针：选择较粗静脉，“一针见血”。③反复拍打：激活血管内凝血，影响凝血结果引起血管收缩，红细胞破坏，溶血皮下血肿。从留置管取样¾依赖于肝素的，应弃去2倍导管体积血液；后采集第一管用于非出凝血检测,然后导管中血液处于“自然流出”状态时采集。¾若从输液导管取样，应使用相当于导管体积的等压的水冲洗套管。第一个5ml血液弃取，然后再取样。¾特别注意做凝血项目时使用被肝素污染过导管取样。¾最好不要从留置管取样。静脉采血顺序要求„美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐：a)血培养管；b)凝血试验管；c)血清管；d)肝素管；e)EDTA管；f)葡萄糖酵解抑制剂管。„我国卫生行业标准（WS/T225-2002）推荐：a)血培养管；b)无添加剂管；c)凝血试验管；d)有添加剂管(不同添加剂管按以下顺序采血：1)枸橼酸盐管；2)肝素管；3)EDTA管；4)草酸盐/氟化物管)。凝血检查标本采集¾标本采集：静脉血1.8ml，注入含0.2ml枸橼酸钠溶液的（1:9）抗凝真空管中，并轻轻颠倒5～10次使之充分混匀与抗凝。¾采血人员应“一针见血”，以防止组织损伤，外源性凝血因子混入，影响实验结果。¾试管内血液总量2.0±0.2ml，否则会影响检验结果。当血液与抗凝剂比例由9:1降至7:1时，APTT结果会显著延长。抗凝剂的校正方法当血细胞压积（Hct）小于0.35或大于0.55时：血量=抗凝剂用量/[（（100－病人红细胞比积)×0.00185]抗凝剂用量的校正方法„尽快送检；„避免剧烈震荡和日光直射；„在1小时内离心并分离血浆，2小时内检测完；„2～4小时内不能检测，应分离出血浆加盖保存于2～8℃；„不能在采集后4小时内检测，－20℃条件下保存，两周内完成检测；„－70℃℃条件下标本的保存期限可达6个月；„冻存标本37℃快速复溶，轻轻颠倒混匀备用。标本的正确保存和运送哪些时间必须记录和控制？为了确保检验质量，ISO15189要求对以下三个时间必须做好记录，在质量评估中予以监视：1、采样时间2、样品接收时间3、报告时间不合格样本的退检制度„凝块；„采集量不足；„肉眼观察有溶血；„严重脂血样本；„采血时间与接收时间超过2小时样本；„其他。分析中质量控制¾制定标准操作程序；¾制定重复检验的标准及程序；¾结果超出仪器线性范围时的识别和解决方法；¾当样本存在影响因素时，对结果可靠性进行判定和纠正；¾非配套检测系统，应有程序进行评估并确认正确度、不精密度、可报告范围、生物参考区间等分析性能符合预期用途；¾评审制造商或其他机构制定的生物参考区间；¾出凝血检验项目，更换新批号的试剂时，应重新验证生物参考区间。生物参考区间验证1、不规范做法：¾使用5个样本新旧试剂比对。¾回顾性分析。¾使用质控品验证。2、正确做法¾确认实验室使用的分析系统一致；¾针对的人群相同；¾确认检验前程序和分析检测程序一致；¾每组使用20份健康人标本检测后进行验证。质量控制¾制定质控规则；¾出凝血检验更换新批号试剂或仪器进行重要部件的维修后，应重新确定质控品的均值、标准差。¾使用配套分析系统时，可使用制造商的溯源性文件。¾使用非配套分析系统时，实验室应采用有证参考物质、正确度控制品等进行正确度验证或与经确认的参考方法（参考实验室）进行结果比对。其他方法：¾已获认可的实验室、或与使用配套分析系统的实验室进行比对。¾参加适宜的能力验证/室间质评。实验室间比对‹规定比对实验室的选择原则；‹样品数量：至少5份，包括正常和异常水平；‹频率：至少每年2次；‹判定标准：应有≥80%的结果符合要求；‹使用不同生物参考区间分析系统间不宜进行比对；‹当比对不可行或不适用时，制定评价检验结果与临床诊断一致性的方法，判断结果的可接受性。每年至少评价2次，并记录。比对分析总结报告„比对方案„判断标准„操作规程„原始数据„结果分析„结论、纠正和纠正措施。„操作者、分析者、审核者PT比对结果样本靶值院区1（CA7000）院区2（CA1500）院区3（CA1500）院区4（STA）允许偏差范围％结果偏差％结果偏差％结果偏差％结果偏差％117.017.00.0015.8－7.0617.00.0018.69.41±7.5215.015.00.0014.4－4.0015.00.0017.013.33±7.5311.010.9－0.4610.5－4.1111.00.4613.624.20±7.5410.910.90.0010.8－0.9211.00.9213.725.69±7.5515.515.50.0015.50.0016.24.5218.116.77±7.5APTT比对结果样本靶值院区1（CA7000）院区2（CA1500）院区3（CA1500）院区4（STA）允许偏差范围％结果偏差％结果偏差％结果偏差％结果偏差％154.258.88.4955.62.5852.8-2.5851.0-5.90±7.5244.545.31.8043.7-1.8041.0-7.8745.72.70±7.5329.228.9-1.0329.51.0326.2-10.2732.210.27±7.5429.729.2-1.5230.11.5226.6-10.2932.18.26±7.5554.957.64.9254.90.0052.2-4.9241.9-23.68±7.5FIB比对结果样本靶值院区1（CA7000）院区2（CA1500）院区3（CA1500）院区4（STA）允许偏差范围％结果偏差％结果偏差％结果偏差％结果偏差％12.222.21－0.232.220.232.6318.742.5314.22±1022.672.690.752.65－0.753.1116.483.0213.11±1032.442.471.232.41－1.232.8315.982.8516.80±1042.442.440.002.440.002.7813.932.7613.11±1051.141.172.931.205.571.04－8.501.3619.65±10分析后质量控制„如果收到溶血标本，宜重新采集，否则报告中应注明标本溶血；„危急值通常用于患者血液或凝血检验的首次结果，其他情况须与临床达成协议；„抗凝治疗监测时，凝血酶原时间（PT）的报告方式使用国际标准化比率（INR）。凝血分析仪性能评价1、评价对象：¾新仪器使用前¾仪器使用中每年校准和校准验证1次（项目可选）2、评价项目：¾正确度¾不精密度¾线性范围¾可报告范围¾参考区间¾干扰试验仪器校准启动系统机械系统水路系统电路系统温控系统进样系统定标曲线/校准系数正确度验证物质：定值校准物或校准实验室提供的定值新鲜血方法：各项目分别测定3次，计算均值，结果应落在规定范围内参数PTAPTTTTFibD-dimer单位秒秒秒g/Lug/ml第一次13.232.318.52.710.11第二次13.332.118.62.730.05第三次13.332.218.32.770.17均值13.2732.2018.472.740.11靶值13.53317.52.750.25允许范围11.5--15.528--3814--212.2--3.30--0.5结论合格合格合格合格合格不精密度批内不精密度方案：按EP-5A文件，取正常及病理值质控血清，分别测定10次，计算均值、SD及CV值（如不符合标准，则重复测定20次，再重新计算）。判断标准：参数PTAPTTFibTTD-dimerN值判定标准CV≤2.50%2.50%5.00%2.50%SD≤0.1P值判定标准CV≤2.50%2.50%8.00%SD≤0.2水平1：ControlNLot：106158参数PTAPTTFibTTD-dimer单位秒秒g/l秒ug/ml113.232.32.7118.50.17213.332.12.7318.60.27313.332.22.7718.30.35413.432.62.7718.30.4513.332.92.818.40.35613.432.42.7418.30.25713.532.62.7718.50.33813.432.42.6418.60.22913.632.52.6618.50.141013.332.52.7118.20.3MEAN13.3732.452.7318.420.28SD0.1160.2270.0510.1400.084CV0.87%0.70%1.88%0.76%判定标准CV≤2.50%2.50%5.00%2.50%SD≤0.1结论合格合格合格合格合格水平2：ControlPLot：106158参数PTAPTTFibTTD-dimer单位秒秒g/lug/ml12262.51.192.15222.160.31.172.16322.2611.222.242260.71.172.16522.161.21.192.18622.260.61.142.25722.1611.192.16822.260.91.162.2922.458.11.192.181022.459.91.192.15MEAN22.1760.621.18#DIV/0!2.18SD0.1421.1160.022#DIV/0!0.031CV0.64%1.84%1.85%#DIV/0!1.42%判定标准CV≤2.50%2.50%8.00%SD≤0.2结论合格合格合格合格不精密度批间不精密度方案：根据EP-5A文件，取正常及病理值质控血清，连续测定10天，每天测定两次，两次之间的时间间隔不少于2h，计算均值、SD及CV值，结果必须符合相关文件的标准。要求：CV要求在TEA的1/3内。参数PTAPTTFibTTD-dimerN值判定标准CV≤5.00%5.00%6.70%5.00%SD≤0.2P值判定标准CV≤5.00%5.00%10.00%5.00%SD≤0.2水平1：ControlNLot：106158参数PTAPTTFibTTD-dimer单位秒秒g/lg/lug/ml113.432.62.7718.30.27213.432.42.6418.60.25313.4322.8518.10.17413.632.92.7318.20.25513.4332.7118.40.35613.433.22.7618.60.25713.333.72.7118.30.4813.4332.7918.10.11913.633.12.8518.20.331013.433.12.79180.221113.4322.9117.90.211213.431.92.7817.90.31131331.92.8318.20.351413.131.62.717.90.19151331.32.8317.60.41612.930.82.8217.60.33171330.92.7917.70.331812.931.12.817.80.271913.1312.7417.50.42013.130.12.917.60.33MEAN13.2632.082.7918.030.29SD0.2230.9920.0680.3310.081CV1.68%3.09%2.45%1.83%判定标准CV≤5.00%5.00%6.70%5.00%SD≤0.2结论合格合格合格合格合格水平2：