李区长公路综合整治会议讲话

医疗环境表面清洁与消毒实践与应用湘雅三医院医院感染控制中心Contents新规思考123前言实践操作与应用第一部分前言环境物体表面污染在医院感染暴发中的作用与地位关于医院环境表面污染在医院感染暴发中的作用与地位，国际上争议已久，但医院环境表面已成为各种重要病原体的“储存库”是不争的事实。病原体在无生命环境表面存活时间Kramer,BMCInfectDis,2006;DancerSJ,LID2008;Chiang,CritCareMed2009;Dancer2007,Hardy200病原体存活时间感染剂量MRSA7d～7m4cfuCD＞1y7个孢子不动杆菌3d～5m250cfuVRE5d～4m＜103cfu诺如病毒8h～7d10～100颗粒第二部分新规思考1.环境清洁是HAIs预防与控制的基础•清洁是一切HAIs预防与控制的基础；•污染表面在传播耐药菌中重要作用；•清除表面污染减少HAIs发生；•国家出台管理规范利于管理；•关键在于执行力与依从性；•……。2.依规开展环境感染管理工作中国首部有关医院环境感染控制管理规范;建立健全组织管理、规章制度、人员职责;明确保洁管理责任、质量监管、业务指导；部门协调，保洁队伍参与感染应急处置；感控参与建筑装修感染风险评估与监管；保洁公司具备三大基本要求：•对医院感染防控的重要性的体现•建立环境清洁质量管理体系•人员上岗培训与继续教育。3.保洁员团队是感控重要的组成部分Ω医院保洁不同于宾馆保洁与家政服务；Ω医院保洁人员的作用与地位；Ω医院管理vs保洁人员管理；Ω保洁依从性与持续质量改进；Ω保洁人员的现状不容乐观；Ω医院保洁的规范化培训；Ω……不同清洁团队VRE检测率Ecksteinetal,BMCInfectDis.2007Jun21;7:614.清洁单元（cleaningunit）•以临近患者诊疗区域内的所有环境物表表面为一个清洁单元；进入下一个单元时，更换相关清洁工具与用品，以避免交叉污染。•《医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践》，2012年，上海科技出版社5.细微纤维布（Microfiber）•细微纤维布通常是由聚酯，聚酰胺，聚丙烯腈等纤维织成，纤维直径大约是人类头发丝的1/10或1/16；•细微纤维与传统天然植物纤维相比，最大特点比表面积（Specificsurfacearea，SSA）扩大了40多倍，具有更强的吸水，吸尘和清除细菌的效果；•微细纤维表面通常带正静电，而环境表面的灰尘和微生物等则是带负静电。结合这一特性表明，采用微细纤维洁具（如地巾、布巾）可以大大提高清洁的功效。微细纤维洁具的清洁特点与传统的洁具相比，微细纤维可以减少清洁剂和消毒剂的使用，更符合环保的理念:•与传统拖把相比，在使用清洁剂的情况下，细菌的清除清除率：94%vs68%；•使用消毒剂与否，并不提高微细纤维洁具对清除细菌的效率：95%vs94%；•而传统线拖把而言，使用消毒剂可以明显提高细菌的清除率：95%vs68%。RutalaWA,etal：AmJInfectControl,2007,35(9):569.6.消毒湿巾disinfectionwipes以无纺布为载体，吸附消毒液或消毒液+表面活性剂；利用对环境表面的擦拭的过程，释放消毒因子，对环境表面的病原微生物实施杀灭作用；清洁-消毒“一步”完成；提高环境物体表面消毒的依从性！“单元”清洁、无水迹或污染丢弃良好的兼容性•仪表仪器表面•医疗设备表面•各类导线、探头•各类无孔硬质表面7.清洁用品的复用•热力是清洁拖把、抹布的首选。•拖把使用后立即将拖把头浸泡在次氯酸盐溶液（4000ppm）中2min，结果13个样本中仍有3份标本检出残存细菌。ScottE,etal：J.Appl.Bacteriol.1990;68:279-83.传统清洁工具的消毒方法•临时自行配制，目前国内最常采用消毒剂是含氯消毒剂，要求现配现用，由于该类消毒剂较易挥发，故要求24h内使用；•含氯消毒剂对环境不友好，对人体有刺激，金属腐蚀，织物漂白；•投入消毒溶液的清洁工具均为含水分，故有对消毒溶液稀释作用；•含氯消毒剂对织物损伤严重，减少使用频次。传统的清洁工具复用方法无法干燥保持•有研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。采用污染的抹布擦硬质表面，抹布不仅会污染操作者的手，同时会对其它设备和表面的再污染。•推荐各医疗机构建立拖把、抹布的使用、复用、维护与保存的标准化策略。WestwoodJC,etal：Appl.Microbiol.1971;21:693-7.ScottE,etal：J.Appl.Bacteriol.1990;68:271-8.现代复用方式取代传统方法•热力型清洗-消毒机（thermalwasher-disinfector）•是指用于复用卫生清洁用品（如，抹布、拖把头）机械去污、热力消毒的自动设备。清洁去污是流动水并在清洁剂（或含酶洗液）的配合下完成的过程；热力消毒则是按用品消毒的A0值要求设定的温度--时间窗。热力型清洗-消毒机应具备达到A0=3000的消毒能力。8.清洁质量的审核方法@视觉审核:目测审核@化学法审核:荧光痕迹法（荧光标记只能用于光滑表面）•荧光标记:是否清除，考核清洁质量；•荧光粉:是否扩散，考核清洁单元依从性。ATP监测@微生物审核拭子培养玻片琼脂培养直接接触培养清洁审核技术的比较方法优点缺点视觉观察简便主观意识影响微生物培养金标准，检获病原体，来源分析成本相对较高，需48h报告荧光标记廉价，设备简单必须在清洁前标记，清洁后检查ATP生物荧光提供定量数据，结果报告快速设备、试剂昂贵；与微生物一致性差第三部分实践操作与应用环境表面隐患医院环境中高频接触物表是微生物藏匿处1.把握清洁与消毒原则评估风险等级，制定清洁流程：时间、频次、消毒剂配置与更换等；评估环境特点选择清洁剂：酸性、碱性、中性；病原菌污染消毒剂的选择：病原体抗力？湿式清洁：由清洁消毒清洁流程：由上下由里外由轻度污染重度污染•遵循“清洁单元”原则，各科根据科室具体情况制定清洁与消毒的制度与流程，将法规中的“定期”“适量”具体化。2.重视多重耐药菌感染的问题•大量的研究表明，临床上重要的致病菌在医院的一般环境物体表面上能够存活，并且它们会存活相当长的时间。7.1下列情况应强化清洁与消毒：a）发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；b）环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌。7.2强化清洁与消毒时，应落实接触隔离、飞沫隔离和空气隔离的具体措施，具体参照WS/T311执行。7.3强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂，消毒剂的选取和消毒方法见附录C。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加强多重耐药菌医院感染管理。重视多重耐药菌医院感染管理。加强重点环节管理。加大人员培训力度。二、强化预防与控制措施。加强医务人员手卫生。严格实施隔离措施。遵守无菌技术操作规程。加强清洁和消毒工作。“应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂”三、合理使用抗菌药物。四、建立和完善对多重耐药菌的监测。多重耐药菌的消毒液使用剂量•一些研究发现，常见的医疗相关病原体中的耐药菌株（即肠球菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）对消毒剂的敏感性和敏感菌株一样。糖肽类中介的金黄色葡萄球菌的敏感性和万古霉素敏感菌株、MRSA是一样的。基于这些数据，不需要修改常规的消毒管理方案，因为消毒方法对耐药菌株是有效的，多重耐药菌对目前消毒液使用剂量是敏感的！•美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》6.4被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。对于大量（10mL）溅污，先采用可吸附材料（如纸巾、布巾）覆盖在污染物上。根据污染物性质选择消毒剂，血液、体液等可采用醇类消毒剂（75%乙醇），呕吐物、排泄物等可采用含氯消毒剂（有效氯为5000mg/L）。消毒剂直接倾倒至覆盖材料上，用量控制以不四处流淌为宜，作用30min。用覆盖材料包裹污染物，丢入医疗垃圾袋中。或使用消毒干巾直接吸附、擦拭消毒。3大量溅污的处理4.屏障保护措施•5.8对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箔等）实行一用一更换隔帘的清洗消毒，您关心吗？病室隔帘、窗帘每三个月进行清洗；特殊科室（如各ICU病房）隔帘每月进行清洗；特殊感染病人终末处理时进行清洗消毒；发生血液溅洒或其他可见污染时即时清洗5.隔帘的清洁与消毒6.不浸泡布巾和地巾•5.14不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内清洁行为的研究•重复使用的抹布，不仅将细菌传播给所有相关的表面，同时抹布上细菌载荷在不断增加。•AmJInfectControl，2011,39:5777.建筑装修的防护隔断•无论是医院建筑内部，还是相邻的其他建筑物，或道路等建设修复工程均会产生大量建筑垃圾和尘埃，尤其是内部修缮过程会释放大量真菌孢子；•建筑装修工程类型:•A类：检修和非破坏性工程，如检修开关；•B类：小规模、短期工程，会产生少量尘埃，如墙体开洞；•C类：工作中产生中度和高度尘埃，拆除或移去相关建筑部件或配件，如油漆或墙壁涂料前需要实施打磨的工程；•D类：大规模的拆除和建筑项目，如病房改建等工程。可拆卸式屏障隔离设施，属于Ⅱ类屏障隔离措施范畴。Ⅰ类屏障隔离措施，防止尘埃飞扬。无屏障无效屏障手术部、ICU等进行B/C/D类建筑装修工程，均需进行Ⅲ/Ⅳ类屏障隔离感染控制风险评估工程名称项目经理有影响的区域工期时间施工前24小时通知临床科室负责人施工前24小时通知医院感控流行病学家1.阻隔灰尘类型2是否需要负压3压力改变（工程开始、中间和结束）4室外空气排放5通风系统隔离6窗户封闭7电梯门封闭8空气管道封闭9工人离开作业场所去污染10工人保持干净11人行通道变更指示12区域重新开放使用前终末清洁13水系统没有盲端和充分被冲刷14对员工进行医疗机构建筑感染控制危险培训签名:8床单元的清洁与消毒•10.3患者床单元的清洗与消毒•10.3.1医疗机构应保持床单元的清洁•10.3.2医疗机构应对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消•毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。•WS/T367《医疗机构消毒技术规范》利用电晕放电形式产生臭氧，对床上用品进行消毒，可杀灭肠道致病菌和化脓性球菌等医院常见菌类病床清洗消毒系统清洗、消毒、干燥。处理物品包括：运输车辆病床手术床动物房器具9环境物体表面清洁消毒职责分工医务人员负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器进行终末清洁和消毒。在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应立即进行污点清洁/消毒。环境清洁服务人员负责除诊疗设备与仪器以外的所有环境表面的日常清洁与消毒；在医务人员指导下对诊疗设备与仪器进行终末清洁和消毒。应对所有环境清洁服务人员开展上岗培训和定期培训。培训内容应包括医院感染预防与控制的基本知识与基本技能。保洁员的培训与考核•培训主体：•保洁公司•医院专门机构•相应专科•培训对象：•保洁主管(培训者与被培训者)•保洁员•培训内容：@医院环境清洁消毒要求与方法；@“医院感染预防的基本知识与基本技能”@医疗废物的处置；@职业防护；@专科特殊处置程序；如何落实医院环境物体表面清洁消毒建立健全管理制度和操作规程；控制污染源头的管理；明确清洁消毒责任主体；提出不同区域