社団法人摂津青年会议所

社団法人摂津青年会議所３５周年記念事業サマーキャンプ未来塾２００９！参加申込書基本スケジュール８月２１日（金）１日目８月２２日（土）２日目８月２３日（日）３日目摂津市役所７：００受付７：３０結団式８：００出発国立若狭湾青少年自然の家到着昼食水泳・ビーチドッチボール大会夕食キャンプファイアー朝食水泳・砂浜コンテスト昼食シュノーケリング組み立て式いかだ夕食人間基礎教育朝食昼食（バーベキュー）国立若狭湾青少年自然の家出発摂津市役所到着１７：３０予定解団式解散以下の点をご了承の上お申込み頂きますようお願い致します。＊天候等の諸事情により、多少スケジュールを変更する場合がございます。＊班の編成並びに部屋割りに関しましては、主催者一任とさせていただきます。＊班長・リーダーの指示には従ってください。＊参加申込書に参加費(14,000円)を添えて申し込み願います。申請書、健康調査書、参加費とも、受領した時点で受付を完了したものといたします。参加の申し込みは、2009年7月17日（金）19時よりふれあいルーム（摂津市昭和園2-27072-635-1404）にて行います。7月17日（金）以前のお申し込みは一切受け付けておりません。＊参加者が定員に達した場合は、キャンセル待ちとなります。キャンセルが発生した場合のみ待ち受け順にご連絡させて頂きます。＊保護者１名に対し、子ども１名の申し込みとさせていただきます。（兄弟を除く）＊サマーキャンプの状況をメールにて配信いたします。ご希望の方は、タイトルに「サマーキャンプ」とだけ記入し、下記メールアドレスに空メールを送信してください。空メール送信後、返信メールが届いたら登録完了です。（右記ＱＲコードからもメールを送れます。）受信制限をかけている方は、下記メールアドレスの受信制限を解除してください。[e-mail]申し込み日年月日氏名（フリガナ）生年月日平成年月日生男・女（）才保護者氏名住所〒電話番号携帯メールアドレス＠所属（学校名）小学校年Ｔシャツのサイズ100・110・120・130・140・150・160・S・M・L・XL持病等の注意事項がございましたら御記入下さい。個人情報の取り扱いに関して、今回申込書に記載された個人情報は、本事業のみに使用し、他には一切転用いたしません。また参加の際に撮影した写真等の肖像権については、社団法人摂津青年会議所に帰属するものとさせていただきます。今後、社団法人摂津青年会議所が主催する青少年を対象とする事業の案内をさせていただくことがあります。案内が不要の場合は、右の【】内にチェックをお願いします。【】キリトリ健康調査書（※保護者の方がご記入下さい）参加者氏名生年月日年月日１．現在または最近の健康状態についてお聞きします。Ａ．現在または最近の傾向。（○印をつけてください）①風邪をひきやすい。（はい・いいえ）・・風邪をひいた時、頭痛、腹痛を訴えますか。（はい・いいえ）②鼻血をよく出す。（はい・いいえ）③じんましんが出やすい。（はい・いいえ）・・何を食べた時に出やすいですか。（）④かぶれやすい。（はい・いいえ）・・何にかぶれやすいですか。（）⑤ぜんそくがよく出る。（はい・いいえ）・・発作時に使用する薬はありますか。（はい・いいえ）⑥よく便秘する。（はい・いいえ）・・便秘の時はどうされてますか。（）常用の薬があればご記入ください。（）⑦乗物酔いする。（酔わない・時々酔う・よく酔う）対処方法（）⑧夜尿症がある。（はい・いいえ）・・ある場合は対処の仕方をご記入下さい。（）⑨（女子のみ）初潮がありましたか。（はい・いいえ）⑩（〃）生理痛がひどい。（はい・いいえ）常用の薬があればご記入ください。（）⑪平熱（度分）２．生まれてから今までにかかった病気やケガについてお聞きします。Ａ．次の病気にかかった事がありますか。（○印をつけてください）①はしか・・・かかった年月は年月。予防接種は済みました。（はい・いいえ）②風疹・・・・かかった年月は年月。予防接種は済みました。（はい・いいえ）③おたふくかぜ・・かかった年月は年月。予防接種は済みました。（はい・いいえ）④水ぼうそう・・・かかった年月は年月。予防接種は済みました。（はい・いいえ）⑤てんかん・・・・医者に運動は止められていますか。（はい・いいえ）薬は飲んでいますか。（はい・いいえ）⑥その他大きな病気（）Ｂ．次のケガをしたことがありますか。年月、部位、回数もご記入下さい。①骨折（ある・ない年月）②捻挫（ある・ない年月）③脱臼（ある・ない年月）④やけど（ある・ない年月）⑤その他大きなケガ（）３．本人の健康について、学校での身体検査やかかりつけの医師より受けた注意事項があればご記入下さい。また、薬物アレルギー・食物アレルギー等があればご記入下さい。記入年月日年月日保護者署名㊞