国家环境保护总局新化学物质申报表

国家环境保护总局新化学物质申报表受理号：受理时间：Ⅰ、申报单位名称：Ⅱ、申报物质名称：Ⅲ、物质类别：□有唯一、确定分子结构的物质□无唯一、确定分子结构的物质□聚合物Ⅳ、申报声明我声明，(1)同意将所申报物质列入中国现有化学物质名录，并严格遵守《新化学物质环境管理办法》的规定；(2)所提交的申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果；(3)提交的电子文件与打印文件内容完全一致；(4)同意按照新化学物质环境管理登记证要求，在核准量的范围内进行生产或进口。申报单位法人代表(签字)：申报单位盖章申报日期：Ⅴ、申报类型：□一般申报□系列申报□联合申报□简化申报Ⅵ、活动类型：□生产拟生产日期：□进口拟进口日期：预计生产地：预计进口口岸：申报生产量(吨/年)：申报进口量(吨/年)：Ⅶ、完成表中要求数据测试机构名称清单：机构名称测试项目资质证明的页数Ⅷ、申报资料清单：全部申报材料共页，附件共份附件名称附件序号对应栏目序号附件页数第一部分申报单位及申报物质标识信息1、申报单位概况1.1申报单位全称中文：英文：1.2申报单位地址：1.3申报单位互联网址：1.4联系人姓名：电话：传真：电子邮件：移动号码：邮政地址(含邮编)：其他联系方法：1.5申报单位情况描述：2、申报物质标识2.1申报物质化学名(□保密)英文：中文：2.2申报物质类名英文：中文：2.3其他名称：2.4美国化学文摘社(CAS)登记号(□保密)：2.5申报物质外观描述：2.6分子式(□保密)：2.7分子量：2.8其他名录的收录情况国家或地区名录名称申报物质在该名录中的登记号备注2.9聚合物信息(□保密)(以附件形式提供)2.10分子结构(□保密)：2.11杂质(□保密)杂质名称分子量CAS号最大百分比含量(%)2.13副产物(□保密)副产物名称分子量CAS号2.13添加物(□保密)添加物名称CAS号性质含量添加物的作用2.14禁配物禁配物名称CAS号与申报物质接触或混合的后果2.15光谱数据(□保密)□紫外□红外□核磁共振□质谱□HPLC□GC□其他3、申报物质检测方法描述(□保密)：4、申报物质生产工艺流程(□保密)：5、申报物质用途及暴露情况5.1申报物质的上市商品名称：5.2申报物质上市商品形式(□保密)□纯物质□制品浓度(单位)□混合物浓度(单位)5.3预期应用领域：□工业□农业□日用□手工业□科学研究□其他5.4申报物质可能的最终去向：□水体□大气□土壤□处置□回收利用□其他5.5使用或生产申报物质工作环境的暴露浓度估计：5.6作业暴露人数的估计：5.7环境中申报物质的暴露浓度估计：5.8公众暴露人数的估计：5.9申报物质的主要用途(□保密)：5.10申报物质的功能和期望效果(□保密)：5.11使用申报物质时的技术步骤(□保密)：5.12使用申报物质时废物生成量和组成(□保密)：第二部分申报物质的固有特性6、物理化学性质项目结果数据来源附件号测试保密6.1熔点(℃)□□6.2沸点(℃)需□□6.3密度(kg/m3)□□6.4蒸汽压(kPa,℃)□□6.5表面张力(N/m)□□6.6自燃温度(℃)□□6.7闪点(℃)□□6.8正辛醇/水分配系数(LogPow)□□6.9水溶性(g/L水)□□6.10脂溶性(g/L溶剂)□□6.11氧化性□□6.12燃烧性□□6.13爆炸性□□6.14粒径(m)□□6.15其他□□□□□□□□6.16物理化学性质综合评价7、毒理学毒理项目结果数据来源附件号测试保密7.1急性毒性经口□□经皮□□吸入□□皮肤刺激□□眼刺激□□皮肤致敏□□7.2短期重复毒性经口□□经皮□□吸入□□7.3亚慢性毒性□□7.4慢性毒性□□7.5生殖/发育毒性□□7.6神经毒性□□7.7致突变性细菌回复突变试验□□哺乳动物细胞体外染色体畸变试验□□啮齿类动物骨髓细胞染色体畸变或微核试验□□7.8致畸性□□7.9致癌性□□7.10毒代动力学□□7.11其他□□7.12毒理学综合评价：“8、生态毒理学生态毒理项目结果数据来源附件号测试保密8.1藻类生长抑制毒性□□8.2溞类急性毒性□□8.3鱼类急性毒性□□8.4鸟类毒性□□8.5高等植物种子发芽和生长毒性□□8.6蚯蚓急性毒性□□8.7活性污泥呼吸抑制毒性□□8.8吸附/解吸性□□8.9降解性□□8.10生物蓄积性□□8.11其他□□8.12生态毒理学综合评价：第三部分申报物质环境保护及环境安全信息9、安全使用申报物质的建议9.1操作注意事项与建议：9.2储存注意事项与建议：9.3运输注意事项与建议：9.4人员防护信息与建议：9.5包装说明：9.6安全警句：10、事故应急措施10.1人员伤害时措施：10.2意外泄漏时措施：10.3火灾及自然灾害时措施：10.4其他：11、污染预防和消除方法：12、废弃物处置措施：13、安全技术说明书(MSDS)：□(提供)14、商品标签样张：□(提供)国家环境保护总局制2003年10月(第一版)