癌症疼痛的治疗

癌症疼痛的治疗江苏省中医院消化科周晓波一般概况癌症疼痛是一个普遍性的社会问题。有效的止痛治疗，尤其是对于晚期癌症病人十分重要。据统计在全世界范围内有300-350万癌症患者遭受疼痛的折磨而得不到及时治疗。癌症患者可能产生对死亡的畏惧，造成情绪的忧伤，心理和精神上的抑郁和绝望之外，往往还存在着对癌症晚期是否出现剧烈疼痛的担忧。一般概况癌症疼痛的治疗已列为世界卫生组织(WHO)癌症综合规划中四项重点之一，即：预防工作，早期诊断，根治性治疗和止痛治疗。1982年在意大利成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会，明确提出了到2000年全世界范围实现“使癌症病人不痛”的口号和目标。一般概况在我国约有200万癌症病人，每年新发现病例数约160万。据初步调查表明：在综合性医院和肿瘤专科医院中各期癌症病人伴有不同程度疼痛者占51.1%；在晚期癌症患者中疼痛比例高达70-80%，而约24%癌痛病人未能得到相应的治疗，其中中、重度疼痛占20%左右。一般概况癌症疼痛会从心理、生理、精神和社会多方面影响患者的生活质量。国内对200例住院肿瘤病人(1996年～1998年)各项生活质量和癌痛关系的调查显示：一般概况对日常生活、情绪、行走能力，工作和睡眠五个方面影响，轻，中和重度疼痛有明显差异(P0.01)；对社交和生活乐趣两方面，中度和重度疼痛之间无显著差异(P0.05)，与轻度疼痛有显著差异(P0.01)；对患者躯体运动功能，重度疼痛是主要影响因素；而对患者精神状态，中度和重度疼痛则是主要影响因素。一般概况因此，缓解癌痛是临床急需解决的重点之一，而癌症患者的生活质量的提高更是肿瘤治疗评价的极为重要的方面。疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验。癌性疼痛大多数属于慢性疼痛性质。（疼痛持续时间超过一个月者）癌症疼痛的原因由癌症直接引起；与癌症相关的疼痛；由癌症治疗引起的疼痛；与癌症无关的疼痛；二种以上原因引起的疼痛。（1）由癌症直接引起约占78.6%，包括原发肿瘤和继发转移瘤所致。肿瘤不断生长增大，或向四周浸润，可直接或间接压迫或侵及神经组织，淋巴管或血管，使有关组织器官缺血、坏死、或牵拉、推移周围有关组织器官均可产生疼痛。由肿瘤占位压迫引起的回流障碍造成瘀血、肢体肿胀、肝脏胆汁瘀积，颅内高压以及腔道性器官梗阻，积水积液等也产生疼痛。肿瘤本身坏死，破溃，继发感染或肿瘤增大刺激包膜，骨转移造成的骨皮质破坏，病理性骨折等都可产生疼痛；（2）与癌症相关的疼痛占6.0%，如癌症引起的带状疱疹后的疼痛，癌症非特异表现的骨关节疼痛。癌症心理伤害引起的疼痛阈值降低和大脑对疼痛刺激的敏感性增强从而对疼痛易感或使轻度疼痛加重等；(3)由癌症治疗引起约占8.2%，如手术或手术后并发症可引起疼痛，化疗药物注射引起的静脉炎，药物外渗引起的皮肤，皮下组织刺激、红肿、破溃甚至坏死，胸、腹腔化疗产生的包裹粘连，增厚或牵拉引起的疼痛，放疗导致的粘膜损伤和软组织增厚，纤维化及疤痕形成等也可引起疼痛。应注意治疗引起的疼痛常是治疗带来的副作用，并不是都能避免的。（4）与癌症无关的疼痛占7.2%。主要与癌症患者伴发病有关，如患有痛风，椎间盘突出、关节炎、风湿痛、骨质疏松症等所引起。（5）二种以上原因引起的疼痛占6.7%。要注意癌痛患者多种原因致痛和多部位的疼痛。对于(1)(2)两种原因致痛，治疗原则应是抗肿瘤治疗加止痛；对于(3)(4)原因所致疼痛需要止痛加其他相关的治疗，如及时处理并发症，治疗伴发疾病等。痛觉机理痛觉学说尚未完全阐明。对癌痛发生机理的一般认为是，当组织受到肿瘤细胞侵犯后神经末梢受到过度刺激，局部组织机械性挤压、缺血、缺氧及炎症等因素使损伤组织释放出某些化学致痛物质如P物质，脑啡肽、缓激肽及前列腺素等介质，痛觉感受器被激活，经过兴奋传导过程由外周神经到脊髓传导束传至疼痛的高级中枢产生疼痛。疼痛阈值的高低，情绪和心理因素等对疼痛程度有着明显影响。癌性疼痛的临床评估评估步骤分为八步：相信病人对疼痛的主诉；估计疼痛程度；评估病人精神状态；详细记录疼痛病史；仔细进行体检；搜集其他有关资料；首次镇痛方法因人而异；治疗疼痛后的再评估。癌痛的分级口述法（VRS）：根据主诉分四级0级：无痛1级(轻度疼痛)：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干忧；2级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干忧；3级(重度疼痛)：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。数字分级法(NRS):国际上推行这一分级法即将疼痛分为0～10，用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为极度痛，让病人圈出一个最能代表自己疼痛程度的数字。并将记分大致分为三级：1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。012345678910无痛极度疼痛划线法（VAS）即划一条10厘米长的横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让病人在线上的最能代表自己疼痛程度之处划一交叉线。可粗分为轻、中、重三级。无痛极度疼痛疼痛缓解的评定：分为四级完全缓解(CR)：治疗后完全无痛：部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。癌症疼痛的治疗治疗癌痛的方法有多种，其中最主要和最常用的治疗方法利用镇痛药物止痛。药物止痛是疼痛基本治疗方法，应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。癌症疼痛的治疗WHO三阶梯癌痛治疗是药物止痛方法的基础。我国卫生部药政管理局1994年6月公布的《癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则》阐述如下：所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物。注意镇痛剂的使用由弱到强逐级增加。癌痛药物治疗必须遵守的主要原则口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节口服给药尽可能采用口服给药途径，避免创伤性给药途径。若患者不能口服，则选用直肠或经皮的无创伤性给药途径。只有在以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。口服给药便于病人长期用药，简单，无创，可增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服药给药时，因其吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。按时给药即按照规定的间隔时间给药，而不是按需给药(病人疼痛时才给药)，以保证疼痛缓解连续性。按阶梯给药指止痛药物选择应根据疼痛程度由弱到强的顺序逐级提高。辅助用药是针对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痛或有心理情绪障碍，精神症状者均可加用。三阶梯止痛给药阶梯治疗选择轻度疼痛解热镇痛药物(非阿片类止痛药类)±辅助药物中度疼痛弱阿片类±非阿片类止痛药类±辅助药物重度疼痛强阿片类±非阿片类止痛药类±辅助药物个体化给药即应注重具体病人实际疗效。止痛剂量应根据病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感觉被解除为止，而不应对药量限制过严，导致用量不足。注意具体细节严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量，目的使患者获得最佳疗效且不良反应最小。三阶梯给药的止痛药物第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(解热镇痛类药物，又称非甾体类抗炎药或简称NSAIDS)，以阿司匹林为代表，可选用的药有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、萘普生和双氯芬酸等。此类药物属于非麻醉性镇痛药物，可以缓解周围性疼痛。解热镇痛类药物机理其机理为：抑制前列腺素合成，而前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故对轻度疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓水平降低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应，即超过最大有效剂量，止痛效果也不再增加。NSAIDS最常见副作用胃肠道反应，可损伤胃粘膜，引起化学性胃炎、胃溃疡和上消化道出血，对有消化道溃疡患者应慎用；对胃部副反应患者给予制酸剂、胃粘膜保护剂、或与食物、牛奶同时服可减轻其反应，不影响继续用药。可能引起肾功能损害。NSAIDS副作用的原因研究发现环氧化酶（COX）有二个亚型：COX-1与胃、肾等器官的生理性前列腺素合成有关；COX-2与炎症性前列腺素合成相关。理想的抗炎药应为选择性抑制COX-2而不影响COX-1，如此将不影响胃内保护性前列腺素的合成，又能发挥有效的抗炎作用，大大减少了NSAIDS常见的消化道溃疡和出血副作用。故使用高选择性COX-2抑制剂则副作用小，耐受性增加。第一阶梯药物阿司匹林(0.3／片)，一般0.3-0.6一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林(赖氨酸阿司匹林)为针剂(0.9／支)，肌注或静注成人每日1-2次，每次0.9-1.8。扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。扑热息痛控释片(泰诺林控释片)650mg／片，一次服用2片，镇痛效果长达8小时。第一阶梯药物消炎痛临床上常用，25mg每6-8小时一次，容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，消炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释片，25mg早晚各一次，疗效持续12小时。美舒宁(微粒化4-6硝基-2苯氧基甲磺酰苯胺)是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选择性COX-2抑制剂，消化道副作用较其他NSAIDs小。用法：成人100mg，每日二次，餐后服用：或200mg栓剂，直肠给药—天两次。新癀片：每次2—4片，每日3次。第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类，其中绝大多数属于麻醉性镇痛药物。弱阿片类药物也存在天花板效应。以可待因为代表，常用药物有强痛定、曲马多、丙氧氨酚(达宁)等。可待因(30mg／片)止痛效果温和并有镇咳作用，其30mg-60mg作用与0.6阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3—4次，严重疼痛时可增加到100mg但每次量不100mg，每日总量不250mg。双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片(双克因)可每12小时服用一次。临床可待因复方剂型有氨酚待因(扑热息痛500mg+可待因8.4mg)；氨酚待因II号(氨度芬：扑热息痛300mg+可待因15mg)，氯芬待因(舒尔芬：双氯芬酸钠25mg+可待因15mg)；路盖克(醋氨芬500mg+双氢可待因10mg)等。强痛定应用广泛(60mg、90mg／片)，60-90mg每6-8小时一次；或50mg、100mg／支，每8小时肌注50-100mg。第二阶梯药物二氢埃托菲(DHE)是一种新型阿片受体纯激动剂，其镇痛作用剂量应与吗啡相似。舌下含化20-40ug(1—2片)，10～15分钟疼痛可获明显减轻，于3-4小时后重复使用，给药方便，显效快。舌下含化允许剂量为20-60ug，一天量为180ug，最大可用至每次100ug，一日400ug。国内报导对中、重度疼痛显著有效率分别为91.3%和82.2%，主要不良反应有嗜睡、头晕及轻度消化道反应。由于该药的毒性成瘾作用可被利用己退出临床使用。第二阶梯药物丙氧氨酸(达宁：丙氯氨酚50mg+扑热息痛250mg)是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。用法：每次2片，一日三次。使用最大剂量每次可4—5片，每4-6小时一次。奇曼丁为曲马多缓释片，止痛时间维持12小时。曲马多为合成的吗啡类药物，对中、重度疼痛的缓解率均为82%。克洛曲片为强力无成瘾生物镇痛药，由克痛宁(眼镜蛇神经毒素)0.16mg十曲马多25mg+布洛芬50mg组成的复方制剂，可口服或含化，成人每次1～2片，每日2-3次，具有镇痛缓解时间长、安全性高的优点。第三阶梯重度疼痛给予强阿片类药物，该类属于中枢