食管癌诊疗指南（2022年版）

1食管癌诊疗指南（2022年版）一、概述食管癌已是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，据2020年全球癌症统计，食管癌的新发病人数达60.4万，死亡人数达54.4万。中国是食管癌高发地区，虽然中国食管癌的发病率及死亡率均呈下降趋势，但依旧是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。根据2015年中国恶性肿瘤流行情况估计，我国食管癌新发病例24.6万，我国食管癌粗发病率17.8/10万，城市粗发病率为12.6/10万，农村粗发病率为24.6/10万；食管癌死亡病例18.8万，我国食管癌粗死亡率为13.7/10万，城市粗死亡率10.0/10万，农村粗死亡率18.4/10万，发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第6位和第4位。食管癌的发病有明显的地域差异，高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽），以及安徽、江苏苏北、四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建闽南等地区。我国食管癌流行学典型特征为男性发病率高于女性，农村人口发病率高于城市人口。然而，自2000年开始，无论城市抑或农村，无论男性抑或女性，食管癌发病率均呈现下降趋势，其中女性发病率下降趋势尤其明显。我国食管癌主要的组织学类型为鳞状细胞癌为主，已知其发病与饮食生活习惯密切相关，包括烫食、热茶、饮酒、吸烟等，此外还包括食品霉变、炭烤或烟熏制备方式、饮用水、土壤成分或环境微生物菌群等因素。通过提倡健康生活方式，改变不良饮食习惯，有助于预防食管癌发生；针对高危人群开展早期筛查，有助于提高早期食管癌检出率；2各级医疗机构贯彻食管癌早诊早治策略，有助于改善患者长期生存及生活质量；通过规范化诊疗及多学科综合治疗模式进一步提升局部进展期与晚期食管癌患者预后。只有上述多层面医疗措施充分得到执行，才能从根本上减轻我国民众食管癌疾病负担，因此制定并执行食管癌诊疗指南是必要的，需要各专业医务工作者予以高度重视。二、食管癌诊断指南（一）症状体征。1.临床症状典型临床表现为进行性吞咽困难，进食后梗噎感、异物感、烧灼感、停滞感或饱胀感等，伴或不伴有胸骨后疼痛、反酸、胃灼热、嗳气，起初为进普通饮食困难，随后逐渐恶化为仅可进半流质饮食或流质饮食，可伴或不伴有进食后随即出现食糜或黏液反流、咳黄脓痰、发热、胸闷、喘憋、呕吐、呕血、黑便、胸背部疼痛、声音嘶哑或饮水呛咳等。由于进食困难导致营养摄入不足风险升高，累积数月后可能消瘦、乏力、倦怠、体力减弱等。2.相关体征早期食管癌通常无明显特异性体征；中晚期阶段可能出现颈部或锁骨上区淋巴结肿大，提示淋巴结转移可能；黄疸、触诊肝肿大或肝区压痛等，提示肝转移可能；胸廓呼吸运动受限，呼吸浅快，肋间隙丰满，气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或消失等，提示恶性胸水可能；腹壁紧张度增加、腹式呼吸运动减弱、叩诊移动性浊音等，提示恶性腹水、腹膜转移可能；近期体重明显减轻、皮褶厚度变薄、舟状腹等，提示营养不良或恶液质。3（二）辅助检查。1.影像学检查（1）CT：推荐胸段食管癌CT扫描常规包含颈、胸、腹部区域；食管胃交界部癌CT扫描根据病情可纳入盆腔区域（临床判断必要时）。推荐使用静脉滴注以及口服对比增强，CT平扫/增强扫描及多角度重建影像，用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管侵犯。如果患者有静脉对比剂的禁忌证，则推荐包含相应区域的CT平扫，或者补充颈部或腹部超声检查。（2）上消化道造影：用于评估食管原发肿瘤情况。其对于食管癌的位置和长度判断较直观，但是不能评估原发灶侵犯深度或区域淋巴结转移情况。检查操作指南应至少3个摄片体位：正位、左前斜位及右前斜位，上界包括下咽，下界达胃幽门以远。（3）MRI：对于CT无法判别食管癌原发灶与周围气管及支气管膜部、主动脉外膜临界关系时，MRI可提供有价值的补充信息。此外，还对诊断肝脏、颅脑、骨骼等远隔转移灶具有临床价值，是否推荐取决于主诊医生判断。体内有金属植入物或幽闭恐惧综合征患者慎用或禁用。（4）正电子发射计算机体层成像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）：用于辅助诊断、治疗前/后分期、疗效评估，辅助重要临床决策。扫描范围推荐全身扫描（至少包括颅底至大腿根部）。合并糖尿病患者检查前血糖水平需控制在11.1mmol/L以下，以避免影响显像质量。新辅助治疗后再分期建议4同一中心同一仪器重复检查，氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）剂量差异应在20%放射性活度以内，并且注射示踪剂后静息时间差异在15分钟以内。已知怀孕妇女应权衡检查对临床决策与胎儿发育风险的利弊；哺乳期妇女注射18F-FDG后需暂停母乳喂养12小时以上。幽闭恐惧症为相对禁忌证。目前对于最大标准摄取值在诊断与评效环节的阈值尚缺乏共识，因此应结合主诊医师经验进行解读，在设备条件允许的医疗机构可推荐。（5）超声检查：指常规体表超声检查，主要应用于食管癌患者双侧颈区、锁骨上区淋巴结评估（N分期）及肝脏转移灶评估（M分期）诊断。超声引导下可穿刺活检获得病理学诊断证据。上述颈部及腹/盆腔超声分期检查与诊断医师经验相关，专业资质雄厚的医疗机构可选择。此外，还可用于晚期食管癌患者胸腹腔积液诊断及定位。2.内镜学检查（1）食管普通光镜：食管癌临床诊断的必要检查项目之一，兼顾食管癌原发病灶大体分型与活检病理学确诊。内镜下分型详见食管癌分类章节内容。存在食管不全或完全梗阻患者，食管内镜可能无法获得肿瘤远端累及信息，可结合上消化道造影或胸部CT/MRI/PET-CT影像进行判断。（2）食管色素内镜：常用染剂包括碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色，也可联合使用。通过喷洒色素对比正常黏膜显示上皮不典型增生或多原发早癌区域，提高T分期准确性。（3）特殊内镜技术：利用窄带成像技术结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillarycapillaryloops，IPCL）与黏膜微5细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度；放大内镜通过直接观察食管黏膜表面形态，根据IPCL的分型可进一步鉴别病变良恶性及食管病变可能的浸润深度，可指导靶向活检及判断是否符合治疗适应证；激光共聚焦显微内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）可将组织放大至1000倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”的效果；上述特殊内镜技术若医疗设备条件准许可考虑选择。（4）食管超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）：内镜下超声技术有助于显示食管癌原发病灶侵及层次，对于T分期诊断比较重要。此外，EUS还可评估食管及腹腔干周围淋巴结，EUS引导下细针穿刺活检（endoscopicultrasonographyguidedfine-needleaspiration，EUS-FNA）获得病理学确认N分期。影像学检查提示管腔狭窄导致EUS无法通过者，或者存在可疑穿孔患者禁忌。EUS同样受内镜诊断医生经验影响，专业资质雄厚的医疗机构可选择。3.其他检查（1）目前缺乏食管癌特异性血液肿瘤标志物，诸如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA/RNA、表观遗传学标记物（DNA甲基化、非编码RNA、组蛋白修饰等）、外泌体等尚处于实验室或临床前研究阶段，除非临床研究范畴内，不推荐常规临床诊疗。（2）影像学检查疑似食管胸上/中段癌侵犯气管/支气管膜部者，建议具备设备条件的医疗机构进一步行支气管镜/超声支气管镜检查。6（3）具备设备条件的医疗机构可对影像学检查怀疑的气管/支气管周围肿大淋巴结行超声支气管镜下穿刺活检明确病理学诊断。（4）纵隔镜/胸/腹腔镜下淋巴结切取活检术等全身麻醉下有创性检查可在经多学科讨论后对高选择性患者开展以辅助诊疗决策。（三）临床诊断。病理学诊断（金标准）需要食管内镜下活检确诊。存在内镜检查禁忌或者多次尝试活检均未能明确病理诊断者可综合上消化道造影、（颈）胸（腹）部增强CT、全身PET-CT或EUS或超声支气管镜（endobronchialultrasound，EBUS）引导下穿刺活检辅助诊断。影像学检查可疑转移性淋巴结或远隔脏器应根据医疗条件及操作风险因素经综合评估后，由主诊医生酌情选择合理的活检方式。临床分期诊断应包括（颈）胸/腹（盆）部增强CT，依据医疗条件可选择超声检查、EUS、PET-CT及MRI等影像学评估方法。新辅助治疗后再分期诊断仍以治疗前初始临床分期方法为基础，综合医疗条件及操作风险，针对可疑转移性区域淋巴结或远隔脏器可进行有创性活检病理学再确认。（四）食管癌高危健康人群的筛查。年龄≥40岁，来自食管肿瘤高发地区，或有食管肿瘤家族史、食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌、喜食高温及腌制食物、口腔卫生状况不良等）为高危人群，推荐行内镜下食管黏膜碘染色法筛查。若内镜下未见病灶，即定期复查内镜随访。若发现浅表型病灶，取活检评估病理情况。若病理为低级别上皮内瘤变/异型增生，每3年随访1次；若病理为高级别上皮内瘤变/异型增生、7黏膜内癌，并且未发现脉管侵犯，可考虑行内镜下治疗。如果内镜表现较活检病理结果更重，建议行精细食管内镜检查（包括放大内镜、窄光谱成像、染色等）以评估病变情况、决定诊治计划。年龄≥40岁，具有食管癌高危因素（贲门失弛缓症、腐蚀性狭窄、胼胝症、肥胖）的高危人群，推荐每1~3年进行1次内镜下食管黏膜碘染色评估。对于已知或食管内镜下新发现的具有巴雷特食管高危危险因素的患者，推荐食管内镜下每隔2cm行4点位活检（至少8块活检组织）。若存在洛杉矶分级诊断为B、C、D级别的食管炎，需先规律服用质子泵抑制剂，治疗8~12周后再行内镜下诊断；若没有巴雷特食管，则可以终止内镜筛查；若病理诊断为巴雷特食管不伴有异型增生，每隔3~5年再次行内镜检查及病理活检；若病理诊断为巴雷特食管伴低级别上皮内瘤变/异型增生，则需行食管内镜下治疗或每年行内镜检查并每隔1cm行4点位活检；若病理诊断为巴雷特食管合并高级别上皮内瘤变，则需行食管内镜下治疗或外科手术治疗。（五）食管癌的分类和分期。1.食管癌的临床分段（1）颈段食管：上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下通常距门齿15～20cm。（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的3个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下通常距门齿20～25cm。8（3）胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下通常距门齿25～30cm。（4）胸下段食管，上起自下肺静脉下缘，下至食管胃结合部（即肺门水平之下）。内镜下通常距门齿30～40cm。临床上需综合多种影像学与内镜学检查结果，以病变中心位置所处食管分段进行诊断。2.食管胃交界部定义食管胃交界部即食管末端和胃的起始，相当于贲门切迹或腹膜返折水平或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致，解剖范围包括胸下段食管、食管胃交界线及胃近端5cm范围。临床诊疗常根据Siewert分型，根据病变中心位于食管胃交界线（又称鳞柱交界线、Z线或EGJ线）上下各5cm范围内分为：SiewertⅠ型：肿瘤中心位于食管胃交界线以上1~5cm范围内。SiewertⅡ型：肿瘤中心位于食管胃交界线以上1cm至以下2cm范围内。SiewertⅢ型：肿瘤中心位于食管胃交界线以下2~5cm范围内。若肿瘤累及食管胃交界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2cm之内者（SiewertⅠ型和Ⅱ型），遵照食管癌分期原则；肿瘤中心在近端胃2cm之外（SiewertⅢ型）或肿瘤中心虽在近端胃2cm之内但未累及食管胃交界部者，遵循胃癌分期原则。3.浅表型食管癌及癌前病变内镜下分型9我国内镜学分型：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。国际内镜学分型（2005