神经外科手术麻醉

神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉（Neurosurgicalanesthesia）郧阳医学院麻醉学系秦成名神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉（Neurosurgicalanesthesia）郧阳医学院麻醉学系秦成名教学目的熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响掌握颅内高压的常见原因处理了解几种常见颅脑手术的麻醉处理概概述述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：1有一定容积的颅腔；2脑血流丰富，但耐受缺氧能力昀差,故神经外科手术麻醉注意两点：1)颅内压2)脑氧供需平衡第一节第一节麻醉对脑麻醉对脑血血流、脑代谢流、脑代谢和颅内压的影响和颅内压的影响一、生理学基础㈠.脑血流1.脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占心排血量的12%~15%，50~80ml/（100·min）2.脑血流的自动调节：调节范围为MAP50~150mmHg3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物脑血流的调节㈡脑代谢1.脑代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100g·min），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。㈢颅内压(intracranialpressure，ICP)是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70～200mmH2O颅腔内容物由神经组织(86％)、脑脊液(10％)及血液(4％)三部分组成。㈢颅内压1.正常颅内压：⑴腰椎穿刺压：侧卧位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O⑶侧脑室穿刺压：卧位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O2.颅内压影响因素：⑴颅腔容积⑵脑组织⑶脑血容量⑷脑脊液3.颅脑顺应性⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。⑵颅内容积—压力关系曲线ICPδVICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系LogICPδV将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系二、二、麻醉对脑血流、脑代谢麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响和颅内压的影响11．血管活性药物．血管活性药物（1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使CBF增加。（2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小。2.麻醉药和肌松药⑴静脉麻醉药：⑵吸入麻醉药：⑶麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压⑷肌松药⑸其他安定，利多卡因等降低CBF、CMRO2(1)(1)静脉麻醉药静脉麻醉药z1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICPz2）降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。静脉麻醉药静脉麻醉药z3、不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。z4、硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用昀强，安定类次之，而麻醉性镇痛药昀弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神经外科手术的麻醉少用。(2)(2)吸入麻醉药吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内压，降低脑代谢率。氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可较好地维持脑血管对C02的反应性氧化亚氮可影响C02对脑血流量的反应性调节吸入麻醉药吸入麻醉药z1、N2O：（1）直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应。（2）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显（3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用。吸入麻醉药吸入麻醉药2、氟烷、安氟醚和异氟醚：（1）都有直接舒张脑血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用（2）扩张脑血管的效能依次为氟烷安氟醚异氟醚（3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高。3、七氟醚和地氟醚：(3)(3)肌松弛药肌松弛药z1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。z2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。z3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。(3)(3)肌松弛药肌松弛药去极化肌松药琥珀胆碱可导致颅内压升高。非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接和间接扩张脑血管，增加脑血流量。泮库溴铵可引起动脉压升高，在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高。维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全地用于颅脑手术。麻醉药CBFICPCMRO2麻醉药CBFICPCMRO2氧化亚氮↑↑↑氟哌利多↓↓↓乙醚↑↑↓依托咪酯↓↓↓氟烷↑↑↓利多卡因↓？↓↓安氟醚↑↑↓（↑）芬太尼↓↓↓↓↓↓异氟醚↑↑↓哌替啶→↓↓七氟醚↑→↑→↓吗啡↓↓↓地氟醚↑↑↓异丙酚↓↓↓↓↓↓硫喷妥钠↓↓↓苏芬太尼↓↓↓↓↓↓氯胺酮↑↑↑↑↑↑琥珀胆碱↑→↑→↑→安定↓↓↓筒箭毒碱↓↑→咪唑安定↓↓→泮库溴铵→↓↓→→氯唑安定↓↓↓维库溴铵↓→↓→→羟丁酸钠→→→阿曲库铵→→不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响33．其．其他他机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上昀常用的降低颅内压的方法。低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护。第二节第二节颅内高压的原因和处理颅内高压的原因和处理颅内压持续超过200mmH2O或15mmHg时称为颅内高压(intracranialhypertension)。其正常值为70～200mmH2O((一一))颅内高压常见原因颅内高压常见原因1颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿。2颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等。3脑体积增加：各种原因引起的脑水肿。4脑脊液分泌和吸收失调：如脑积水。5脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动静脉畸形。颅内顺应性曲线颅内高压的症状颅内高压的症状颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心和视神经乳头水肿。天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。颅内高压的处理颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理1脱水剂、利尿剂和液体限制2皮质激素3过度通气4降低静脉压5脑血管收缩药的应用6低温7减少脑脊液容量，8手术减压或手术切除颅内占位性病变。颅内高压的处理颅内高压的处理㈠、脱水剂、利尿剂和液体限制1.甘露醇0.25～1.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿20~40mg/次4.人体白蛋白20～40ml/次㈡、激素改善颅内顺应性，能恢复部分血脑屏障功能，预防溶酶体激活，促进脑电解质的转运，改善脑的代谢，促进水和电解质的排除。1.地塞米松10～20mg/天2.氢化考的松100~200mg/天㈢、过度通气脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳㈣、降低静脉压头高位㈤、减少脑脊液㈤、减少脑脊液1.脑室穿刺引流2.腰穿引流㈥、脑血管收缩剂1.硫妥2.利多卡因3.异丙酚等.㈦、降温可使脑血流降低，脑氧代谢降低。第三节第三节麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备一、病情估计㈠、气道通畅情况㈡、意识㈢、颅内高压㈣、水、电解质及酸碱紊乱㈤、合并伤和并发症二、术前用药小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。麻醉药和麻醉方法麻醉药和麻醉方法z效果好、镇痛完善z能降低颅内压、脑代谢z诱导和苏醒快z对呼吸和循环影响小三、麻醉药物选择三、麻醉药物选择㈠、吸入麻醉药1.笑气2.挥发性吸入麻醉药异氟醚㈡、静脉麻醉药1.硫妥，2.依托咪脂，3..异丙酚，5.氯胺酮6.苯二氮卓类㈢、肌松药1.去极化肌松药ICP↑2.非去极化肌松药（筒箭毒碱除外）ICP↓四、麻醉方法选择㈠、局麻㈡、全麻1.吸入全麻2.静脉全麻3.静吸复合全麻㈢、低温麻醉麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持1、全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药。3、将气管插管引起的心血管反应降低到昀低程度。4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。五、麻醉管理五、麻醉管理㈠、血压的调控1.气管插管心血管副反应的处理2.疼痛刺激心血管副反应的处理3.ICP升高反射性血压升高的处理4.控制性降压⑴、脑动脉瘤跨壁压=MAP-ICP⑵、SJVO2㈡、呼吸的管理1.控制呼吸2.保留自主呼吸㈢、严格掌握输血输液量㈣、注意体位和手术操作的影响㈤、麻醉消退期的无呛咳拔管1.药物的使用2.特殊器械的使用术中输液原则术中输液原则（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。（3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%。（4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜（5）纠正电解质紊乱。㈣、监测㈣、监测1.ECG6.ICP2.BP7.ECG3.TV8.T4.CVP9.SJVO25.ETCO210.Urine第四节第四节几种常见颅脑手术几种常见颅脑手术的麻醉处理的麻醉处理（一）、严重脑外伤手术治疗1)病情特点①脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，导致低氧血症。②常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍③昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据Glasgaw分法进行评估。当积分7时为严重损伤；积分为3~5时其预后不良；积分≥8时其预后较好。④因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐而引起误吸综合2)麻醉注意事项：①昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。②气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。③麻醉期间应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿。④术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。（二）、后颅窝手术:(1)病情特点1)小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。2)颅压升高，严重者可因血压，PCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝。3)术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。(2)麻醉注意事项1)因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，适当补液，以免发生严重的低血压。2)力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致ICP严重升高或脑疝形成。3)因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化。4)在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意。(三)脑膜瘤切除术1.病情特点(1)瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多(2)有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大。(3)静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱。(4)颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。2、麻醉注意事项：(1)麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP。(2)为维持ICP稳定，可取头高300体位，增加脑静脉血的引流，使ICP降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇0.5~2g/kg。(3)在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。