血流动力学监测 上海第二医科大学附属仁济医院 王祥瑞

血流动力学监测上海第二医科大学附属仁济医院王祥瑞分类Noninvasivehemodynamicmonitoring应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少Invasivehemodynamicmonitoring经体表插入各种导管或监测探头到心脏和/或血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可产生严重并发症。影响围术期循环功能因素术前：并存症（休克、心脏病），术前用药术中：缺氧和二氧化碳潴留，神经牵拉反射，出血，水和电解质紊乱具体表现：高/低血压，心动过缓/过速，心力衰竭动脉血压血压是血流对血管壁的侧压力(即压强),血压可分为动脉血压、毛细血管压和静脉压动脉血压是血流对大动脉的侧压力，它代表体循环内的压力，是推动血液在动脉血管内向前流动的动力动脉血压在每个心动周期中，血压随着心室的收缩与舒张而发生周期性变化一个心动周期中的动脉血压由4个部分组成动脉血压动脉血压当左心室收缩射血时，大动脉内压力急剧上升，大约在收缩中期升到最高值，称为收缩压(SBP)SBP是由于每搏心排血量注入大动脉，使充盈的大动脉更膨胀。它主要反映左心室收缩力和每搏心排出量的大小，易受多种因素的影响，波动性较大指标意义-收缩压收缩压（SBP）：由心肌收缩性和CO决定，克服各脏器临界闭合压，使重要的脏器得到足够的血流灌注SBP70mmHg，肾小球滤过率减少，发生少尿SBP60mmHg,易发生心肌缺血和缺氧，甚至心跳停止指标意义-舒张压在左心室舒张时，大动脉内压力逐渐下降，在舒张末期降到最低值，称为舒张压（DBP）DBP的产生是动脉系统在收缩期时仅流走每搏心排血量的1／3，仍有2／3的每搏心排血量充盈大动脉。它主要反映外周动脉阻力的大小，与SBP相比，波动性相对较小指标意义-舒张压舒张压维持动脉灌注压（CPP）冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-LVEDP指标意义-脉压(PP)脉压：SBP-DBP,它表示一个心动周期中血压波动的大小，主要反映大动脉管壁的弹性，并间接反映大动脉的缓冲功能同时受每搏心排血量和左心室射血速率的影响脉压下降，可能有低血容量指标意义-脉压(PP)(正常值３０～４０mmHg)PP减小多见于高血压早期，是由于交感神经兴奋性增高，末梢血管痉挛，以致SBP不高，DBP相对增高PP增大的常见原因①长期高血压及动脉粥样硬化造成动脉管壁弹性减退，使SBP增高而DBP较低。指标意义-脉压(PP)②长期高血压引起心脏超负荷，造成心脏扩大或主动脉搏钙化而致关闭不全，心室舒张时部分血流返流左心室，使DBP降低，而心室收缩射血时心排血量增加，使SBP增高③伴有甲状腺功能亢进或严重贫血时,也可使PP增大指标意义-平均动脉压（MAP）整个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压（MAP）它代表在整个心动周期中，左心室收缩射血给予动脉血液的平均推动力，为左心室每搏的实际作功。与ＣＯ和ＳＶＲ有关,反映脏器、组织灌注是否良好的重要指标之一指标意义-平均动脉压（MAP）ＭＡＰＣＯ×ＳＶＲMAP相对比较稳定．波动范围较小心动周期中收缩期短而舒张期长ＭＡＰ=ＤＢＰ＋１／３脉压正常值６０～８０mmHg动脉血压组织灌注取决于血压和外周血管阻力，血压不是衡量循环的唯一指标血压可分为收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压方法：间接测压和直接测压动脉血压方法-间接测压袖带测压法--搏动显示法--听诊法--触诊法动脉血压方法-间接测压听诊法利用KorotkoffSound原理袖套放气速度一般为每2-3次心跳2-3mmHg注意事项袖带宽度为上臂周径的1/2，约12-14cm;肥胖者测压不准确；血压计定期效对；听诊间歇动脉血压方法-间接测压自动化间断测压法是80年代心血管监测方法的重要发展基本原理采用震荡技术(oscillometry),袖套充气压迫动脉使之搏动消失，排气时动脉波动大小形成袖套压力变化，换能器将震荡信号放大，震荡最大时为MAP,根据方程计算SBP和DBP动脉血压方法-间接测压注意事项选用合适的袖套成人、小儿和幼儿袖套橡胶部分紧贴肱动脉避免肢体活动定期效对动脉血压方法-间接测压优点无创性，重复好操作简单，易于掌握适应范围广自动化测压自动报警动脉血压方法-间接测压缺点不能连续测压不能显示动脉波形影响因素较多：低温、低血压、血管活性药物无创性自动连续测压法Penaz技术包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器，于中指或拇指第二节置指套，通过红外线光源发光，红外线通过手指，由光检测器接受，经手指体积描记器测定动脉大小，微机系统显示SBP,DBP和MBP及动脉脉搏波无创性自动连续测压法动脉张力测定仪（arterialtonometry)原理在桡动脉部位安置特制的压力换能器，该换能器内安置排列整齐达31个具有独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确立换能器在桡动脉上最佳位置，取得动脉波动最大信号-收缩压，最小信号为舒张压。动脉穿刺置管直接测压适应症重危病人和复杂大手术体外循环心内直视术低温和控制性降压严重高血压和心肌梗塞各种重症休克心肺复苏以后动脉穿刺置管直接测压测压途径桡动脉股动脉足背动脉肱动脉动脉穿刺置管直接测压注意事项测压导管系统内不可有空气和回血压力换能器置于第四肋间腋中线水平测压前压力换能器通大气，调零点测压导管系统每15-20min肝素盐水冲洗直接测压较间接测压高5-20mmHg动脉穿刺置管直接测压常见并发症为血栓形成相关因素置管时间20-50h发生率50%导管粗细和材料病情和用药测压部位动脉穿刺置管直接测压预防桡动脉血栓形成的措施常规做Allen’s试验注意无菌操作减少动脉损伤经常肝素盐水冲洗末梢循环欠佳时，拔除动脉导管中心静脉压(CVP)中心静脉压（centralvenouspressure)由四种成分组成右室充盈压静脉内容量（静脉内壁压）作用于静脉外壁压力（静脉收缩压和张力）静脉毛细血管压中心静脉压(CVP)意义结合其他血流动力学参数综合分析有利于判断右心室前负荷,血容量及右心功能正常值:5~12cmH2O中心静脉压(CVP)适应症各类大中手术大量输血、静脉营养脱水、失血和血容量不足各类休克心力衰竭中心静脉压(CVP)注意事项确定导管在深静脉换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平确保测压系统通畅遵守无菌操作中心静脉压(CVP)并发症的防治感染出血和血肿气胸和血胸、气栓神经和淋巴管的损伤肺小动脉插管和测压Swan-Ganz导管,CVP,右房压(RAP),肺动脉压(PAP)肺毛细血管楔压(PCWP),SvO2,DO2,VO249右心与肺动脉压正常值正常值平均压范围(mmHg)(mmHg)RAP51--10RVP25/515-30/0-8PASP2315-30PADP95-10PAP1510-20PAWP105-15肺小动脉插管和测压适应症重危病人ARDS,低血容量性休克循环不稳定病人血管活性药物急性心肌梗塞肺小动脉插管和测压并发症心律失常，气囊破裂感染、细菌性心内膜炎导管扭曲、打折肺栓塞、肺出血心排血量（cardiacoutput)测定一侧心室每分钟射出的总血量；是反映心泵功能的重要指标前负荷后负荷心肌收缩性心率心排血量测定方法温度稀释法连续心排血量测定心阻抗血流图多谱勒心排血量监测心排血量测定方法温度稀释法心排血量测定方法连续心排血量测定心排血量测定方法心阻抗血流图经食道超声心动图（transesophagealenchocardiography)超声心动图就是应用声波反射原理以观察心脏与大血管内径的宽度、心室壁的厚度与活动情况，心瓣膜的活动规律，以及血流的方向、速度等的图像经食道超声心动图（transesophagealenchocardiography)优点离胸壁较深远的结构(如心房和大血管)可得到更清晰的图像可不影响心血管手术而行连续监测因角度不同，能更容易看到一些重要结构，如心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头经食道超声心动图（transesophagealenchocardiography)TEE基本设备是食管超声心动图由探头、主机和图像记录系统等组成术中TEE的适应症冠状动脉移植术；瓣膜成形及瓣膜替换术；二尖瓣闭式扩张术；胸主动脉瘤、夹层动脉瘤手术；体外循环下的先心病手术；肥厚性心肌病解除流出道梗阻手术；心内占位性病变手术；心内膜炎怀疑有赘生物形成；主动脉粥样硬化斑块的评估；小切口或窗口式的微创手术；术中评估急性血液动力学扰乱及无法找到原因的顽固性血液动力学紊乱；心脏病病人的非心脏手术；胸腔镜手术等术中TEE的适应症指导有创监测和治疗的操作判断手术效果及并发损害监测心肌缺血和血栓CABG患者连续5秒食管超声监测，箭头所指出为左房附壁血栓（A、B）进入左室（C）食管超声心动图显示偏心性二尖瓣反流束（箭头所指）提示前叶病变主动脉瓣返流主动脉瓣狭窄二尖瓣返流二尖瓣狭窄TEE禁忌症食管狭窄食管近期曾行手术食管损伤及肿瘤病人相对禁忌症包括曾行食管和胃手术坐位手术曾行纵隔放射性治疗、食管裂孔疝、咽下部憩室、食管静脉曲张、巴雷特食管、口咽部损伤有胃肠道疾病病人慎用TEE并发症一般无严重并发症婴幼儿应防止放置偏粗的超声探头造成食管损伤TEE探头的清洗和消毒，避免感染及交叉感染采用低流量和停循环期间，应将超声探头退出或将探头尖(因较硬)放入胃中周围循环监测反映外周组织灌流状态外周血管阻力（SVR)毛细血管充盈时间体温尿量周围循环监测毛细血管充盈时间甲皱充盈试验正常２－３秒压迫指甲后苍白区延迟，同时伴口唇青紫，为周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭病人周围循环监测体温肢体未梢温度和颜色未梢皮温与直肠温度差值：正常0.5~1.0℃,温差2~3℃,提示周围血管收缩，CO减少和微循环障碍周围循环监测肾功能无异常者，尿量可反映血容量、心排血量、组织灌流量尿量：正常成人30ml/h,小儿每小时1ml/kg,尿量减少,提示低血容量、休克、心排血量减少和周围组织灌流不足循环功能的判断循环功能低血容量心泵功能心肌氧供需平衡谢谢