4小儿神外麻醉会议--anlixin

小儿神经外科麻醉进展首都医科大学附属北京天坛医院安立新小儿神经外科手术的特殊性小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性；小儿颅内肿瘤发病率高；15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的40~50%小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球天坛医院小儿神经系统解剖天坛医院Fontanelles：10~18mEarly:headcircumference,expandingsutures,bulgingfontanelles,sundowning”ofeyes,lethargy,poorfeeding,irritability.Advanced:bradycardia,hypertension,papilledema,andpupillarychanges.小儿神经系统生理天坛医院ICP：成人8~15mmHg小儿2~4mmHg小儿神经系统生理天坛医院CBFCerebralOxygenConsumption小儿神经系统生理天坛医院小儿神外手术的术前准备天坛医院了解病史和神经系统状态完善的实验室检查适度的镇静口服或静注咪唑安定；阿片类药物慎用；氯胺酮禁忌。InjectableMidazolamasOralPremedicantinPediatricNeurosurgery天坛医院InjectableMidazolamasOralPremedicantinPediatricNeurosurgery天坛医院InjectableMidazolamasOralPremedicantinPediatricNeurosurgery天坛医院麻醉诱导天坛医院•七氟醚吸入诱导、静脉诱导•中心静脉穿刺和动脉置管麻醉维持天坛医院•平衡麻醉方法吸入麻醉药、肌松剂、阿片类药物•异氟醚和七氟醚在0.5~1.5MAC对CBF和脑血管对CO2反应性影响轻微;CerebralAutoregulationinAnesthetizedChildren天坛医院LLR(mmHg)=BaselineMAP−LLAARR(%)=(LLR/BaselineMAP)×100CerebralAutoregulationinAnesthetizedChildren天坛医院•1.5MAC七氟醚,致癫痫和脑电波的暴发性抑制几率增加术前给予咪唑安定类药物、与N2O合用联合使用镇痛类药物避免低碳酸血症吸入浓度控制在1.5MAC以下监测脑血管功能麻醉维持天坛医院监测方法：SEP、MEP、EEG、经颅脑氧饱和度、经颅多普勒麻醉配合MAC0.5TIVA:sufentanil,orremifentanil+propofolMEP:避免肌松剂麻醉维持天坛医院SjO2=SaO2-(CMRO2/CBF)×(100/1.38Hb)SjO2：动脉血氧含量CMRO2：脑的氧耗量CBF：脑血流SjO2与CMRO2/CBF比值成反比。SjO275％时，表明氧供超出脑代谢所需；SjO254％时，反映氧供不能满足脑代谢所需。颈内静脉球部氧饱和度监测（SjO2）天坛医院30例开颅手术病人常温组(36.50C)、轻度低温组(34.50C)异丙酚对SjO2的影响天坛医院Propofol:2mg/kgFentanyl:1-2ug/kgVecuronium:0.15mg/kgPropofol:4ug/kg(fentanyl,vencuronium)maintainedinduced天坛医院异丙酚对SjO2的影响结果天坛医院异丙酚对SjO2的影响结果结论★轻度低温可能会影响PropofolTCI系统的准确性；★临床剂量的异丙酚对SjO2没有影响。天坛医院异丙酚对SjO2的影响2006;104:33–8Veryimportant;轻、中度的低温对于已经存在的缺血或低氧具有保护和治疗作用;低温对婴幼儿危害严重.体温维持天坛医院体温维持天坛医院目的：维持正常脑组织灌注液体选择：等渗液体，胶体液0.9%NaCl，308mosml，轻度增加脑水肿高血糖可能加重缺血后的脑损伤，因此不常规使用葡萄糖；颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水。出血：失血量、红细胞压积、凝血功能。液体维持天坛医院液体维持天坛医院男性，2岁，13kg，脉络从乳头状瘤手术时间:9h麻醉维持：0.6%sevoflurane+5mg/kg/hpropofol液体：入量：100ml万汶+1000ml平衡液+200ml生理盐水+1690异体红细胞+1200新鲜血浆出量：3000ml出血+400ml尿量术毕：Hb：92g/L液体维持天坛医院呼吸的管理：清醒后拔管术后镇痛：较少给予术后镇吐：适当止吐剂持续监测：ICP、神经功能、癫痫、凝血术后处理天坛医院病因：先天梗阻、肿瘤、脑室出血发病率高：美国0.3-1.5%常伴有颅内高压症状，神经系统症状迅速恶化麻醉处理：减少CBF、ICP增加导管通过前壁皮肤适当加深麻醉脑脊液引出时可能会降低血压V-P分流手术天坛医院手术的要求较少应用于小儿神经外科小儿术中唤醒开颅手术天坛医院运动性语言中枢运动区感觉区书写中枢感觉性语言中枢运用中枢视觉语言中枢•12-year-oldgirl(weight52kg)•removalofsubduralelectrodesandpartiallefttemporallobectomy.•Fentanyl0.1mg•Propofol150mg-----LMACase1historyinducedmaintained•0.25%bupivacaine•60%nitrousoxid•remifentanil(0.1ug/kg/min)•sevoflurane(0.3%–0.7%)•Dexmedetomidine:0.5-0.2ug/kg/hAwakeCraniotomywithDexmedetomidineinPediatricPatients20min天坛医院mapping60%nitrousoxid×sevoflurane(0.3%–0.7%)×Dexmedetomidine:0.20.1ug/kg/h-------LMA×BIS=95Propofol150mg-------LMA(inserted)60%nitrousoxidremifentanil(0.1ug/kg/min)sevoflurane(0.3%–0.7%)finishing•自发性基底动脉环闭塞症•动脉内膜缓慢增厚动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张•颞浅动脉-大脑中动脉直接吻合法和EDAS间接吻合法Moya-Moya天坛医院麻醉的主要问题：基础CBF下降避免：降低CBF、增加脑代谢、维持正常血碳酸浓度。术后：避免术后脱水、呕吐、发热、剧烈哭闹。Moya-Moya天坛医院•是1岁以上小儿的主要死亡原因。•发生率为50％。•20~25％为颅内出血。小儿颅脑创伤的麻醉天坛医院关键：低血压（SBP70mmHg+2*年龄）低氧（PaO260-65mmHg或SpO290%）脑灌注压40mmHgICP严重升高20mmHg目标：维持血压、足够的氧供以及降低颅内压。小儿颅脑创伤的麻醉天坛医院调整通气维持PaCO2在35mmHg，PaO2在100mmHg；输血维持血红蛋白9g/dL；对于年龄8岁的患儿脑灌注压45mmHg，大患儿维持在70~80mmHg，体温维持在1010F。小儿颅脑创伤的麻醉天坛医院目前不主张消磁设备费用昂贵又很难实现口服水合氯醛入睡时间长、效果不确切小儿核磁共振检查的镇静天坛医院•3~4years(N=59);6~7years(N=49).•Propofol:1.0~1.5mg/kg+0.5~1.0mg/kg•200ug/kg/min•BP、HR、RRPropofolSedationforLongitudinalPediatricNeuroimagingResearch天坛医院PropofolSedationforLongitudinalPediatricNeuroimagingResearch天坛医院丙泊酚能够提供满意的镇静、安全有效无严重并发症，低氧、窒息、低血压、低灌注压、心律失常等出现。在以下情况下不推荐：有创的或致痛的检查；ASA分级超过Ⅰ级；非有经验的麻醉医生给予；没有充足的氧供。PropofolSedationforLongitudinalPediatricNeuroimagingResearch天坛医院