书面语言沟通

护理书面语言沟通王冲护理书面语言一般的基础性书面语言沟通（读和写）在小学、初中和中专的语文课中已有较充分的教学和训练，这里不再重复。本单元所说的无声语言沟通，主要是无声语言在护理专业工作中的应用。一、护理无声语言沟通的特点和作用书面语言沟通的信息载体是文字、符号、图画等。可以书面保存或电脑存储，因此可以不受时间、空间的限制，不会因人际直接接触的终止而中断或消失。书面语言沟通信息的发出者是写作人，接收者是阅读人。阅读和写作是无声语言沟通的两种主要行为在护理专业工作中，书面语言沟通具有不可取代的重要作用1、交流作用这是书面语言最本质的主体作用。例如：护士通过护理病历、护理记录等护理文件的书写（无声语言），可以为不同班次的护士及其他医务人员提供有关患者的基本资料，使大家都能不受时间限制地阅读了解患者的情况和需要，从而保持医疗护理工作的连续性和完整性，协调配合地完成健康服务的任务。护士还要通过阅读医生书写的病历和病程记录等医疗文件，以全面掌握患者情况、执行医嘱并做好整体护理。至于护理学术论文、总结、卫生宣传文章等书面资料，可以在更大范围和更长时间内交流沟通。2、评价作用各种护理文件及护理学术论文等书面材料，可以集中反映护士的专业能力和专业水平。是考核评价护理人员的基本依据，如护理人员晋升职称。同时也是评价医院服务质量和管理水平的依据。3、教育作用护理病历、记录等专业文书及学术论文等资料，作为护士无声语言沟通的“产品”，对于护校学生和青年护士来说，是最好的、最生动的学习资料，从中可以学到许多在课堂上学不到的实践经验。护理教育，特别是护理临床专业课程的教学，都可以源源不断地从护理病历、记录等护理文件和护理学术论文中获得最新鲜、最生动的教学实例，从而可以大大丰富教学内容。4、积累资料护理病历、记录等护理文书为护理学术研究提供了最基本的临床资料积累，是创新性护理研究的基础。5、司法作用例如护理记录等，可以作为司法的证明文件。特别是出现医疗事故和纠纷时，护理记录等原始资料便是法庭认可的客观证据。6、统计作用护理文书可为流行病学调查及其他医疗卫生统计和护理统计提供必要的数据资料。二、护理书面语言沟通的原则鉴于无声言语沟通在护理专业工作中的特殊作用，医护人员在进行这种沟通时，必须遵循以下原则：护理无声语言沟通的原则准确性原则规范性原则清晰性原则简洁性原则伦理性原则实用性原则准确性原则护理文书的书写、记录等都必须做到真实可靠、准确无误应排除任何没有根据的主观推测和个人偏见必须严格按实际进行和完成时间、情况如实填写，而不能机械性地照护理计划中预先设定的时间和项目填写。测量体温---不能凭想当然，“大概总没问题，”就乱记一个正常值算数。准确无误、实事求是也是医护人员最基本的科学素质，应努力做到。规范性原则护理文书中各种文书、表格的设置，大多有通用格式，其项目及书写方式都有一定的规范，都是护理科学性的体现。每个护理诊断都有其特定的诊断依据和相关因素，是严密的科学体系，书写时必须合乎规范，才能使沟通顺利进行；如果随心所欲、各行其是，必然影响沟通，造成不良后果。清晰性原则书面沟通的文字表达应该力求清晰清晰的文章是读者正确领会作者的观点、思想、含义的前提。护理文书的书写要做到字迹清楚，字体端正，表格整洁，没有涂改。简洁性原则书写文字要精炼文章要言简意赅、重点突出。护理记录尽量使用医学术语和公认的缩写，删减掉琐碎的、没有实际意义的文字。伦理性原则护理论文，涉及具体的病人或志愿者，交流发表时要注意保护病人和研究对象的隐私，不要损坏他们的声誉。实用性原则护理书面语言是以使用为目的解决预防疾病、治疗疾病、护理病人和增进人类健康中的实际问题。护理书面语言沟通的文本：交班报告、护理病历、护理论文、护理管理用文等。二、书面语言沟通的应用常用书面沟通的护理文件(1)体温单记录体温、脉搏、呼吸和血压等情况。填写完整、页面整齐、记录准确、没有涂改(2)医嘱单是医生根据病人病情都需要，拟定的治疗、检查计划的书面嘱托，由医护人员共同执行。是诊断治疗方案的记录。也是处理医疗纠纷的凭证。要求认真填写，没有涂改，签全名。二、书面语言沟通的应用(3)护理观察记录单需要严密观察的病人：危重、大手术后、抢救，特殊治疗的病人。须做好书面记录。要求反映病情的原始资料，为诊断、治疗和护理提供依据。以便全面掌握病情，观察治疗和抢救效果。二、书面语言沟通的应用(4)交班报告值班护士对病区情况和病人病情动态变化的记录和交班内容。向下一班交代的内容：病人流动情况，重点观察对象的病情变化情况以及医疗护理的效果。要求：准确、完整、连贯、重点突出、没有涂改。二、书面语言沟通的应用(5)护理病历：构成护理病历的内容：病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价、出院小结和出院指导，均应有书面记录。反映出护理程序的各个环节，记载对病人心身护理的全过程。二、书面语言沟通的应用(6)护理论文是以说明和议论为主要表达方式以科学的理论为指导经过科研设计，实验，观察，取得第一手的资料。归纳分析，统计学处理。就完成了护理论文。护理书面语言沟通的训练勤读阅读写作知识，提高写作能力。做到观察得法，处理得当、记录得体。勤写从实践中获得写作能力，护生应从写好规范汉字开始，标点符号的使用。书写卫生宣教短文，循序渐进的练习。用术语描写病情，书写护理记录，交班报告，护理病历。勤积累注意知识材料的积累，词汇和术语的积累。注意文字，语言，符合科学化、规范化，做到语义准确，语法规范，词能达意。勤思考护理记录、交班报告、护理病历是对病人情况全面准确的认识后，从复杂的临床症状和体征中，找出本质问题，做出正确的护理诊断，确定护理目标。制定出合理实用的护理计划。不能将病人的主诉和临床表现简单的复制。二护理无声语言沟通的常见错误及矫正各种护理用文的内容格式，在基础护理及各专科护理课程中都有介绍和说明，这里不再重复。本节只对护理无声语言表述方面的常见错误做一些归纳分析，并提出矫正建议和方法，供大家参考。一、字词错误及纠正书写不规范，错别字、异体字多。把“阑尾”写成“兰尾”，把“青霉素”写成“青莓素”等。据广州某医院调查统计显示：100份护士交班记录中，有书写缺陷的占61%，其中有错别字的占52%.在数字使用上中国数字（一、二、三等）与阿拉伯数字混用，很不统一。如“1997年6月”，写成“97年六月”。医学名词使用乱用简称，令人费解。如把“胸廓对称”写成“胸称”把“低分子右旋糖酐”写成“低右”等导致以上错误的原因主要有两个：一是思想上不重视，总以为讲究语言文字的规范性是语文课的事，离开语文课就可以随便了。二是阅读时漫不经心，不认真掌握字的形体笔划，写的时候又懒得查阅工具书，于是屡屡写错矫正建议（1）重视书写的规范化手头应常备一本新出版的字典（词典）,以便随时查正用字。简化字应严格按照国家语言文字工作委员会与1986年重新公布的《简化字总表》规范地简化。矫正建议（2）关于数字的使用应按照国家语言文字工作委员会等单位公布的《关于出版物上的数字用法的试行规定》该规定中要求计数、统计、公历世纪、年代、年、月、日和时间一律用阿拉伯数字表示。矫正建议（2）“几种特殊情况必须用中国数字，例如：星期几一律用夏历和中国清代以前历史纪年仍用汉字，如“正月初五”不能写成“正月初5”等在一些已经定型的词、词组、惯用语（成语）、缩略语中的数字（作为一个词索），仍按习惯用中国数字表示“一目十行”不能写成“1目10行”，“十滴水”不能写成“10滴水”“两万五千里长征”不能写成25000里长征”“第一书记”不能写成“第1书记”等等矫正建议（2）两个数字并列使用表示概数的，也要用中国数字，“两三邻近天”不能写成“2~3天”，“七八十岁”不能写“70~80岁”。一位数字成在行文中不具有统计意义或计量作用时，也可以用中国数字，如“一个人”、“六条意见”。用浪线表示数目起止时，在不会引起误解的情况下，可以用简单方法表示，如：150~200kg、6~9℃等表示两个百分数起止时必须写为5%~20%，不能简化为5~20%。矫正建议（3）关于医学名词术语的使用，应符合全国自然科学名词审定委员会公布，并由科学出版社陆续出版的《医学名词》、《生理学名词》、《人体解剖学名词》等工具书的统一标准对于已有通用简称的名词（如“乙脑”、“甲肝”等），在一篇文章中首次使用时可用全称，并在括号内注明简称，后面再使用该词时便可用简称例如“流行性乙型脑炎（以下简称‘乙脑’）”，后文中再出现该名次时便可使用简称了。语句错误及矫正常见的错误有以下几种（一）行为状态的主题不明，甚至混乱在现代汉语中，某些句子成分（主语、宾语等）的省略比较多见。在护理病例书写时，护士、医生、患者、家属等作为行为主体而被省略不写的情况及其普遍，往往很容易造成行为主体不明等错误。举例（1）“遵医嘱吸氧”分析与矫正：“遵医嘱”的行为主体是“护士”，“吸氧”的行为主体是“患者”。句中的两个行为主体都被省略，从字面上看，“吸氧”的就不是患者，是护士自己了。可修改为：遵医嘱给患者吸氧。举例（2）“患者精神好，未诉口干及咽部不适，胃肠减压畅………未排气、无腹痛、腹胀，未闻及肠鸣音，已拔除尿管，小便未解，查口腔粘膜完好，双肺呼吸音清，已能在床上主动活动，皮肤完好无破损”。分析与矫正开头说“患者精神好”，点出行为状态的主题（主语）是“患者”，后面的叙述便将所有的行为或状态的主题人都省略了。按照语法上“承前省略”的惯例，后面所有行为状态的主体人都应该是“患者”才对。但事实上却不是。如“未闻及肠鸣音”，显然是指护士“未闻及”患者的“肠鸣音”；“已拔除尿管”，显然是指护士替患者“拔除尿管”（不是患者自己替自己拔）；“检查口腔粘膜完好”，显然也是护士“查”患者的“口腔”，而不是患者自己查。这句话中的行为状态主体人从患者到护士，又从护士到患者来回变更了许多次，但都不写明，显得很混乱可修改为患者精神好，未诉口干即咽部不适。胃肠减压畅………未排气，无腹痛腹胀。患者在拔除尿管后，尚未解小便，已能在床上主动活动，皮肤完好无破损。查口腔粘膜完好，双肺呼吸音清，未闻及肠鸣音。举例（3）“出汗后及时给患者更换衣服”分析与矫正：“出汗”的状态主体应该是“患者”，而“给患者更换衣服”的行为主体则是护士。两个主体都省略，语法上是很不合规范的。可修改为及时给出汗后的患者更换衣服。讨论以上各例句作为护理措施或护理记录，在病房的特定环境下，句中涉及的护士的行为状态与患者的行为状态一般是不会弄错的。例如“吸氧”、“腹痛”、“小便未解”、“出汗”等等，一看就知道是患者的行为状态，不会误解为护士的行为状态。而“遵医嘱”、“未闻及”、“拔除尿管”、“查口腔”等，也是一看就知道是护士行为，不会误解为患者行为。举例（4）“患者已能自行入厕、更衣，未诉腹痛、腹胀，询问有关胃术后饮食恢复知识，进行相应宣教”。分析与矫正：开头点明“患者”是行为状态的主体，则后面“询问有关胃术后饮食恢复知识，进行相应宣教”应如何理解？究竟是患者向护士“询问”后由护士“进行相应宣教”，还是护士向患者“询问”后再有针对性地“进行相应宣教”？这便只有写作者本人才知道。可修改为患者已能自行入厕、更衣，未诉腹痛、腹胀，经询问患者有关胃术后饮食恢复等知识以后，已进行相应的宣教。举例（5）“痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物”分析与矫正：属明显的语法错误。句中把“痰液粘稠者（即患者）”作为主语，则“遵医嘱”、“使用”都成为患者的行为，明显不对。可修改为对于痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。小结以上错误在目前整体护理病例中是比较多见的，要矫正这些错误，护士在书写护理目标、护理措施、护理记录时，就应注意把行为状态的主体人问清楚，特别是在一句话或一段话中，行为状态的主体人有变更时，一