第九章全科医学中的人际关系和沟通技巧

《全科医学概论》授课班级：2011农医班授课时间：2012年12月17日上午第3-4节授课教师：李薄冰第九章全科医学中的人际关系和沟通技巧第一节人际关系概述（略）第二节影响人际沟通的因素及处理方法（略）第三节全科医疗中人际关系及特点（略）第四节医患关系及其影响因素第五节全科医疗中人际沟通的原则与方式（略）第六节全科医生在应诊过程中的沟通技巧（略）学习目标重点：医患关系及其作用难点：医患关系技巧医患沟通技巧①问询性语言②诊断性语言③指令性语言④交际性语言⑤宽慰性语言⑥说明性语言哪里不舒服?别紧张,你患的是慢性咽喉炎请记住,抽血前不能吃饭你今天的穿着真好看!不用怕,过几天就会好介绍疾病知识、治疗方案患者的感受感到患病是对自己人生秩序和意义的一种威胁这种威胁迫使他们求助于医生的救治急性病患者患病体验来的快而猛烈对医生的信赖和服从通常是绝对的慢性病患者患病逐渐发展症状显现缓慢、细微、持久对医生的信赖往往是相对的对医疗措施往往怀疑和讨价还价患者的希望与企求希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术要求所担心的事有合理的解释，并告知今后可能发生的事情病人不愿被医生所放弃病人选医生的标准易接近、易沟通可信赖、可依靠服务满意技术高超衡量医生的三个指标技术艺术道德案例一一位71岁的男性晚期肺癌患者，呼吸困难，喘息样呼吸，痛苦面容，心率109次/分，血压100/60mmHg，体温39.5℃，极度消瘦，体重24公斤。检查：全身各腔道都有霉菌感染，生命垂危。有医生断言，病人活不过半个月自肺癌确诊后，病人一直拒绝接受任何治疗这次因发烧，呼吸极度困难，被家属强制送医基本情况：病人不愿与医务人员合作，常用拐杖把医生赶走。病人家属通过口音发现我是同乡，希望我尽快改善病人状况，减轻痛苦。详细了解有关情况向家属详细说明晚期肺癌预后病人住处离医院很近，答应为病人建家庭病床如果需要紧急处理，可以马上送医院讨论1：病人为什么拒绝接受治疗？我坐在病人床前，像老朋友似的握着他的手。开始，他只对我的询问摇头或点头，当我说：“得了癌症并没有什么可怕的，可怕的是因为癌症而丧失生活的勇气”，这句话使他似乎变了一个人，他激动地说：“我不是怕死的人，我参加解放战争、湘西剿匪、抗美援朝，可谓九死一生……”他谈身世和经历，我也介绍我对家乡景物的感受。他的话慢慢多了，每天都想见到我，希望多聊一会。一天，他突然说：“你肯定想知道我过去为什么一直拒绝治疗，我愿意告诉你”我和我的老师长一起从部队转业到本市。文革中老师长受冲击，经常有人向我了解他的情况，我无可奉告，受到严刑拷打，折磨两天两夜，我当时迷迷糊糊，说什么话自己也不知道。3天后让我到农场去劳动，熟人看到我就像见到陌生人。有人说我交代了老师长的问题，老师长天天挨斗，已被折磨得不成样子。我在农场劳动半年后，听人说老师长和老伴已在关押期间病逝，他的儿子在农村自杀了。以后，我常梦见老师长责问我：为什么要出卖我？我委屈，反复问自己：我说什么了？现在我得了肺癌，这肯定是上天的惩罚，我不能逃避。这就是我不愿接受治疗的原因。病人说出事情原委，感觉轻松多了。经过多次反复的讨论，病人最终相信了我的解释：他没有说什么对老师长不利的话，而是有人别有用心地在利用他。健康包括4个方面：躯体健康、精神健康、社会健康、道德健康。病人一般采用忏悔、自我惩罚、赎罪等方式来获得从道德罪恶感中自我解放。全科医生应关心病人道德健康的重要性，做一个耐心倾听者，也做一个帮助病人重新认识问题或做必要讨论的朋友。案例小结《全科医学概论》授课班级：2011农医班授课时间：2012年12月20日上午第3-4节授课教师：李薄冰讨论2：医生与病人进行感情交流有什么重要性？医生是艺术家，还是工程师？通过下列案例，可真正理解两者的本质区别：病人60岁，16岁吸烟，现在每天1包半；49岁得“慢性气管炎”，现仍未戒烟；一年前咳嗽加剧，痰中带血，但未引起重视；近期体检时怀疑肺癌，马上送肿瘤医院。家属要求门诊医生，如确诊肺癌，不要马上告诉病人，医生满口答应，而结果一出来，医生马上对病人说：可以确诊了，是肺癌，马上住院化疗，不过你这是晚期，最多也就半年时间。病人一家人全惊呆了，医生根本就不把家属的要求当回事，病人女婿忍无可忍，打了那个医生。病人也拒绝治疗，要求马上回家。医生面对的是活生生的病人，而不是没有生命的机器工程师可以不带感情地说：这架机器不行了，报废吧！病人无法接受医生这么说问题出在哪里？医生应掌握下列知识和技能病人是什么如何与病人进行感情交流如何理解病人的感情世界如何与病人交朋友、如何取得病人的喜欢如何尊重病人的权利如何让病人满意医生不仅需要技术，更需要感情投入，提供艺术服务。医生应该是艺术家。不仅要掌握一定技术，还要善于用感情去感受自然和社会。艺术家在感受中产生感情冲动，用一种符号把冲动变成艺术品，艺术家有多少感情冲动，艺术作品就会有多少成功。医生的服务也是一件艺术品医生在感情上有多少投入，其作品就有多少成功医生是最好的药物病人只有靠着爱的支撑才能活下去医生的作用：医学是一门艺术，它将科学知识巧妙地应用于某个个体，保持其健康，减轻其病痛医学知识和医学艺术的交汇点就是病人科学知识比较容易学会，如何在临床上应用知识则很大程度上取决于医生本人的天赋和修养讨论3：对于晚期癌症病人，应关心什么？临终关怀是什么？对晚期癌症病人，治疗或治愈性措施已经没有意义关心的焦点应放在改善状况、减轻痛苦方面因为病人还活着，既痛苦又恐惧，需要医务人员和家属感情支持，以便从容面对死亡这就是临终关怀服务临终关怀是一种综合性、人性化的医疗保健服务是一种照顾临终病人的哲学或伦理学不同的病人有不同的临终（dying）表现不同的医生对临终有不同理解临床医学判断“临终”的角度即使积极治疗也无法控制和改善病情的一种状态病人虽然清醒，但病情迅速恶化，各种迹象表明生命即将结束也有人认为，临终开始于：①已没有办法再维持病人的生命，病人即将死亡的事实已经确认②这一事实已经传达给病人及其家庭③病人已了解或接受这一事实很可悲，一些人已经将临终定义在那一刻：医生说“再也没有什么办法”然后，医生就很巧妙地摆脱了病人病人也很明白这意味着什么“没有更多的事情可做”状况是不会有的为使病人及其家庭轻松渡过这特殊时期，可以采取进一步的措施——临终关怀全科医生无法像专科医生那样巧妙逃避死亡全科医生要与病人及其家庭一起面对死亡、接受死亡，积极应付死亡每一个家庭都会有这样的机会和经历每一个人都会有这样一种时刻临终关怀关系到每一个人、家庭的利益是全科医生应熟练掌握的技术、艺术临终患者的特点第一期否认期：烦躁、多疑、渴望奇迹出现第二期恐惧期：极度恐惧、思维混乱、面部表情痛苦、两眼发直第三期愤怒期：爆怒、对抗治疗第四期悲伤期：伤心痛苦、暗自流泪第五期协议期：强烈的求生欲望、与上帝（菩萨）讨价还价，希望起死回生第六期忧郁期：孤独感、寡言少语、食欲睡眠不佳第七期接受期：宁静、不愿增加亲人和社会负担，早日结束生命讨论4：临终关怀的4个基本观念1．注重人而不是病特殊关心和照顾：痛苦、恐惧、需要只关心病人、不关心疾病以病人需要为中心病人及家属希望怎么做，医生尽可能地提供医生表现出关心的态度（不能漠视，不问不检查）不把医生意愿强加给病人如临终病人希望得到休息、平静和尊严，得到的却是气管切开临终关怀如何注重人：耐心地倾听接受病人的感觉、体验和要求充分满足病人在临终前的需要让病人觉得医生正与他一起努力帮助他战胜死亡的痛苦和恐惧减轻病人的孤独感2．尊重临终病人的生命价值和权利生命是无价的，应该得到尊重和爱护主要体现在尊重病人的权利上不应该：临终病人已经无法为社会作出任何贡献似乎为他们付出代价已经毫无意义消极地停止一切治疗和关心以维护病人的最佳利益为准则为临终病人提供适当服务是社会义务尊重病人的选择（知情、不知情）与病人建立平等、合作的医患关系帮助病人在临终时保持安详、平静和庄重3．重视生命的质量胜于生命的数量首要任务是解除病人痛苦病人要求结束生命，原因多半是痛苦，如痛苦能解除，病人绝不会选择死亡痛苦大部分由疼痛引起，90%晚期癌症病人的疼痛用联合止痛方法可缓解4．接受死亡医务人员不把病人死亡看成是自己的失败应该正视死亡、研究死亡建立正确的死亡观掌握死亡教育的技能（交流技巧）小结医患关系是医疗服务活动中最重要、最基本的人际关系。医患关系可以体现在许多方面，但最基本的是在医疗行为上的关系。