医院感染管理制度

医院感染管理制度【引语】小编为您整理收集的“医院感染管理制度”精编优质文档，供您参考学习，希望对您有用哦！喜欢就下载吧。1.感控分级管理制度2.感控监测及报告管理制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.感控风险评估制度5.多重耐药菌感染预防与控制制度6.侵入性器械/操作相关感染防控制度7.感控培训教育制度8.医院感染暴发报告及处置制度9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度10.传染病相关感染预防与控制制度二、医院消毒隔离制度医院感染暴发应急处理预案及流程1.医院感染暴发应急处理预案2.医院感染暴发应急处理流程四、医务人员职业暴露应急处理预案及流程1.医务人员职业暴露应急处理预案2.乙肝职业暴露处理方法与报告流程3.丙肝职业暴露处理方法与报告流程4.梅毒职业暴露处理方法与报告流程5.HIV暴露处理方法与报告流程五、医疗废物清运交接登记制度1.医疗废物清运交接登记制度2.医疗废物暂时存放管理制度六、传染病报告制度1.传染病报告管理制度2.传染病网络直报管理制度3.传染病报告登记制度4.传染病报告自检自查制度5.艾滋病报告管理制度6.结核病报告、转诊制度七、慢性病报告管理制度一、医院感染预防与控制基本制度（感控十大核心制度）1.感控分级管理制度根据《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规定，教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”理念，将感控理念和要求融入到诊疗护理活动全过程、全环节、全要素之中。医院按规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。本院的法定代表人是感控工作第一责任人。职能、临床、医技等科室主要负责人是本科室感控工作第一责任人。感控分级管理组织体系的各层级主体包括：1.医院感控管理委员会、2.感控科及相关职能和技术部门、3.临床与医技等科室的感控管理小组。感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务、药学、检验、护理、信息、后勤、设备、质量控制等部门；涉及的临床科室包括全部临床学科，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。2.感控监测及报告管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》有关规定，建立医院感染三级监控网络，感控科-临床感控小组-临床医务人员，并开展综合性监测、目标性监测、细菌耐药性监测、患病率调查监测，及时了解住院患者医院感染发病率、医院感染构成比，监测内容方法遵循《医院感染监测规范》的具体要求。二、医生及时上报院内感染病例，认真填写感染病例报告卡，杜绝漏报发生。三、定期或不定期对重点科室、重点部位，空气、手、物体表面开展环境卫生学监测。四、定期分析评价监测资料，并及时向全院相关各科室反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8％以内。五、加强对各临床科室的医院感染管理监测工作的培训指导，提高医护人员感染防控意识。3.感控标准预防措施执行管理制度一、标准预防概念认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜、接触上述物质者必须采取防护措施的一种预防手段。二、标准预防措施具体要求主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。（一）手卫生1.依据标准预防的规定和诊疗活动的要求，合理配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施。2.认真执行《手卫生规范》《手卫生制度》，全面推动手卫生的实施。3.定期开展全员手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。4.建立并实施手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。（二）隔离1.对具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。2.各科室根据感染性疾病的传播途径及特点，在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。3.对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式。4.对医务人员加强隔离技术培训，为隔离患者和相关工作人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗用品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。5.科室要加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。6.对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。（三）环境清洁消毒1.各科室应对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播。2.各科室负责本科室环境、物表清洁消毒工作。3.严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元等的终末处置。4.各科室做好空调通风系统、空气净化系统与医疗用水、新风清洁消毒管理，后勤及设备科做好相关落实监管。5.落实好不同风险区域环境、物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程，对医务人员和保洁员开展相关培训。（四）诊疗器械、物品清洗消毒和灭菌1.根据所使用可复用诊疗器械、物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。2.在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械、物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。3.落实针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。4.诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械、物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。5.使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。6.对经清洗消毒灭菌的器械、物品采取集中供应的管理方式。器械、物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。（五）安全注射1.医务人员在诊疗活动中使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。2.加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。3.指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。各科室提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒。4.感控风险评估制度依据《风险管理术语》GB/T23694-2013/ISOGuide73:20092.和《医疗机构感染预防与控制基本制度》（国卫办医函〔2019〕480号）制定本制度。定义：一、风险评估包括风险识别、风险分析和风险评价的全过程。二、感控风险评估是针对医院及医务人员感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动。三、感控风险评估种类：主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。风险评估制度：（一）对医院感染较高风险的科室（血透室、麻醉手术室、口腔科、内镜室、产房、供应室等）开展医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。（二）每年对医院感染风险较高科室的风险评估做出汇总，并提炼出当前医院存在的感染风险条目。（三）感控委员会每年组织对重点环节、重点人群与高危险因素开展风险评估，并制定针对性的控制措施。（四）通过风险评估明确影响医院、科室、重点环节感控的主要风险因素和优先干预次序。并根据风险评估结果确定年度工作计划中的监测重点。（五）遇到感染聚集、流行和暴发等重大医院感染事件时随时开展风险评估。（六）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价。（七）根据年度评估确定医院感控高风险人群，每半年对高风险人员筛查一次。5.多重耐药菌感染预防与控制制度依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》WS/T312-2009、《医院感染预防与控制评价规范》WS/T592—2018、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫办医发[2008]130号、《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》制定本制度。一、多重耐药菌感染预防和控制工作，涉及感控科、医务部、护理部、微生物实验室、药剂科、住院病区医生、护士、工勤保洁人员等。二、开展常见多重耐药菌监测工作。纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。三、确诊为多重耐药菌感染和定植的患者，医务人员和工勤保洁人员在诊疗护理等过程中参考《多重耐药菌感染隔离预防措施》执行。四、多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用，参考《抗菌药物临床应用指导原则》执行。五、临床发现多重耐药菌感染病例时，主管医师及时填写《多重耐药菌感染报告卡》报感控科。主管护士填写隔离防护措施，直至解除隔离或出院。六、感控科和药剂科联合对多重耐药菌感染病例进行督查并填写相应表单。七、临床发生多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，临床及各部门按照《医院感染暴发应急处理预案》及相关的标准操作规程的规定执行。八、感控科定期对医务人员及工勤保洁人员进行多重耐药菌感染相关知识培训。6.侵入性器械/操作相关感染防控制度依据国家《医疗机构感染预防与控制基本制度》之《侵入性器械/操作相关感染防控制度》的要求，结合我院各科室实际情况（请临床科室参考），特制定此制度。侵入性器械：侵入医疗器械是指借助手术全部或者部分通过体表侵入人体，接触体内组织、血液循环系统、中枢神经系统等部位的医疗器械，包括介人手术中使用的器材、一次性使用无菌手术器械和暂时或短期留在人体内的器械等。一、侵入性器械相关感染防控制度侵入性器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。基本要求：（一）各科室建立本科的医疗活动中使用的侵入性诊疗器械目录。（二）制定并实施相关感染防控的具体措施。（三）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。（四）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。（五）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进并有记录。二、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度本制度指与外科手术或其它侵入性操作（包括内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。基本要求：（一）临床科室要建立所开展手术及其他侵入性诊疗操作的目录。（二）制定并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施。（三）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。（四）规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌要求预防性使用。（五）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测及防控措施执行依从性监测。（六）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。三、感控科每季度督查指导，并进行通报。7.感控培训教育制度制订全院职工医院感染防控知识培训计划，并协同医务部、护理部、后勤等相关科室每年至少开展一次感控专项培训，并进行培训效果考核。将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。医院感染管理专职人员按照《医院感染管理专业人员培训指南》要求，加强医院感染继续教育，提高业务技术水平，积极参加省内外医院感染相关培训及学术会议；每月进行一次科内业务培训学习，完成基