年感控质量考核标准

12013年阿旗医院住院病区院感重点考核细100分时间：年月日督查者：科室签字：合计得分：项目院感控制措施评价标准内容评价标准扣分手卫生（15分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分无菌原则（25分）1、操作环境应清洁、宽敞。减少人员流动，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。2、必须衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或桌面以上。4、取用无菌物品必须使用无菌持物钳。未经灭菌的物品不可触及无菌区域。5、不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。6、不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。7、已被污染或疑有污染应立即更换，重新灭菌。8、无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。9、无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用.10、无菌容器或包应在有效期内使用11、无菌物品应放在无菌容器或液中保存，不可过久地暴露在空气中。12、一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。13、无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。已取出的物品虽未使用，亦不可再放回。一项不符合要求扣1分会议培训（10分）科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培训3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合要求扣1分消毒隔离（20分）1、医护人员连续操作时严格执行手卫生。治疗室、处置室严禁家属入内。2、治疗车、换药车上应配有快速手消毒剂，物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。3、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开包装24小时内使用，注明开启时间。干罐保存时间〈4小时，有开罐日期时间）；4、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。5、一次性酒精、络合碘等消毒剂在一周内使用，复用的使用的容器每周灭菌两次并同时更换消毒剂。未用完的消毒剂或棉球不准在导入无菌容器内。一次性医疗用品严禁重复消毒灭菌使用。6、治疗室每日紫外线灯照射消毒一次，记录规范；紫外线灯每周用酒精擦试一次并记录，紫外线灯管在有效期一项不符合要求扣1分2内使用、每半年监测一次强度。空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。7、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测记录保存完好。8、使用的氧气湿化瓶、储液瓶24h消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液每日更换灭菌用水。9、止血带、体温计等用后随时消毒。雾化器用后随时擦拭消毒，螺纹管专人专用，24小时消毒。10、病室床单湿扫，一床一套，一桌一布，用后消毒。病人用后的床单等直接放入污衣袋内，不在走廊或病房清点被服。病区墩布分区使用，用后清洁消毒，悬挂（不可倒立）晾干。11、定时开窗通风和空气消毒；地面等若被污染时及时清除并消毒；空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。12、感染病人与非感染病人分开安置；有明显标识；做好隔离消毒记录；医护人员诊疗护理前后做好手卫生；13、特殊感染病人诊疗活动应尽量集中、操作专人负责，或在整个病区处置结束后操作，做好防护，病人的使用的诊疗物品专人专用，用后消毒。尽量使用一次行诊疗用品。病人产生的所有垃圾均按传染性废物处理。14、病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒医院感染监测（15分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；2、医院感染病例24h内上报、及时登记医院感染病例登记本。3、医院感染漏报率＜10％一项不符合要求扣1分标准防护（15分）1、诊疗、护理活动戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小时更换一次；污染及弄湿及时更换。2、接触患者的血液、体液及污染物品时应戴手套；接触患者破损皮肤、粘膜或进行手术等戴无菌手套；一次性薄膜手套应一次性使用。3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈；每次使用后应清洁与消毒。4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时；为实行保护性隔离患者（如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉；发现破损应及时更换。6、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅；进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。7、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒；遇有破损或渗透时，应及时更换；一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。8、进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；被患者血液、体液污染时，应立即更换；布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁；一次性帽子应一次性使用。9、备足防护用品一项不符合要求扣1分3阿旗医院供应室医院感染质量考核标准100分时间：年月日督查者：科室签字：合计得分：项目考核标准及内容评价标准扣分手卫生（4.5分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分不同区域人员防护（5分）1．去污区：在该区缓冲间更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍(加抗湿袖套)，戴手套，必要时戴防护面罩或护目镜。2．检查包装及灭菌区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要时戴口罩、手套。3．无菌物品存放区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。4．防护面罩(护目镜)：内面为清洁面，污染的手不能触及其内面，污染后应立即更换。5．抗湿罩袍或围裙：内面为清洁面，外面为污染面。当不能抗湿或污染时应及时更换。6．手套：手套外面为污染面，内面为清洁面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品回收（5分）1．严禁用污染的手按电梯开关。2．回收污染器械前，应戴手套，将科室污染物品回收完毕，然后脱手套，进行手消毒，回收时，应洁、污概念明确，3．操作过程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。4．清洗消毒设施可选择含有效氯500mg／L的消毒剂进行擦拭消毒和浸泡。刷洗干净后，干燥备用。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准（6分）1.结构复杂的器械及管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超声洗涤，超声洗涤后再手工刷洗。2.锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。3.干涸污渍先用含酶清洗剂浸泡，再手工刷洗后上机。4.清洗篮筐中器械不能重叠放置，要有一定空隙，保证被清洗的器械、器具和物品每个面均能充分接触水流。5.轴节器械应充分打开，可拆卸的零部件应拆开。6.治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准（8分）1遵守冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥操作规程2.有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗；3、干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或擦洗；4、锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂；5、水垢用酸性洗涤剂除垢；6、精密、复杂器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；7、穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；可拆卸器械应拆开后清洗。8．消毒使用酸性氧化电位水或取得卫生部卫生许可批件的消毒剂进行消毒。一项不符合要求扣0.5分49．器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。10．精细、贵重器械与普通器械分开放置；各类器械应放置标识，以防混乱。新启用器械清洗标准（3分）1．评估检查器械的完整性，查看有无锈迹、油迹、锈迹等并按新启用器械清洗操作规范执行2.器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。一项不符合要求扣0.5分生锈器械清洗标准（3.5分）1．要注意轴节部、管腔内壁、齿槽处有无干涸的血迹、油迹、污物等的污染。并执行生锈器械清洗标准操作规程2．刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染和个人职业暴露。一项不符合要求扣0.5分朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准（5分）1.朊毒体污染器械、气性坏疽病原体污染器械、突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应符合国家规定。2．使用的清洗工具及清洗池应消毒处理，小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。一项不符合要求扣0.5分超声波清洗机使用标准（5分）1．设置的溶液温度不能超过45℃。2．器械放入超声波清洗机清洗网篮内必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；吸管等细长中空器械开口朝下倾斜放置，确使腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械2～4cm。3.超声清洗时间在3～5min，不宜超过10min,，一项不符合要求扣0.5分消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准（4分）1.每一批次清洗好器械中，随机抽20％进行目测或放大镜下检测。2．器械表面没有可以剥落的污物；3.器械表面没有洗涤剂或影响金属光泽的污物；4.器械表面或刃面无损伤。一项不符合要求扣0.5分清洗消毒器(机)清洗效果监测标准（15分）1．日常监测：每班次记录清洗温度、时间与每个操作流程，并使用放大镜或肉眼检测器械清洁效果，做好记录。2．定期监测：清洗消毒器在新装、大修、更换清洗剂、改变消毒方法、改变装载方式、改变装载物品、改变清洗程序时，进行清洗质量监测。一项不符合要求扣0.5分复用手术器械包装标准（4分）1．包内化学指示卡、包外化学指示胶带、标签、包布、润滑油、器械网篮。2．检查器械清洗质量，各种器械肉眼观察应清洁干燥、无锈、无污垢、无血迹及胶布痕迹，必要时使用放大镜检查。清洗不合格器械退回去污区重新清洗。3．器械外形应完整，无裂隙；器械轴节部位应使用水溶性润湿剂进行保养；精细器械如尖剪、眼科剪、眼科镊等前端必需注意轻拿轻放，避免器械的损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤自己。4．器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装好；手术器械应放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；有盖的器皿应开盖；摞放的器皿间用纱块隔开；包内中心位置放置化学指示卡。5．包布是否清洁干燥、有无破损及有无异物及纤维絮黏附，棉布需透光检查。手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装并使用专用胶带捆扎。包外合适位置贴上标签。包装好的包松紧适宜，重量不超过7kg，外形尺寸不超过30cm×30cm×50cm。一项不符合要求扣0.5分压力蒸汽灭菌器操作标准（10分）1．每日灭菌工作开始前清洁灭菌器。2．预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B—D测试。3.敷料包质量不得超过5kg；脉动真空压力蒸汽灭菌器常规待灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm。4.待灭菌包包装严密、松紧适宜，外包装完整无破损、无补丁，洁净干燥；纸塑包装完整无破损，包内物品距封口处≥2．5cm，密封宽度≥6mm。5.待灭菌包标签标识清晰、完整、正确，包括物品名称、包装者全名、灭菌日期、失效日期、锅号/锅次等。6.每个待灭菌包包外均粘贴有化学指示胶带(或每个纸塑包装均有化学指示色块)。7.脉动真空压力蒸汽灭菌器装载量不应超过柜室容积的90％，同时不应小于柜室容积的5％。8.应使用专用灭菌架装载灭菌物品，各灭菌包之间间隔至少2．5cm，利于蒸汽进入和冷空气排出，装载