科主任考核细则doc-河北省医院管理评价实施细则

1华北煤炭医学院附属医院科主任月考核细则（试行）华北煤炭医学院附属医院二〇〇九年七月2华北煤炭医学院附属医院科主任考核细则若干说明《华北煤炭医学院附属医院科主任月考核细则》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》、《河北省三级综合医院评审标准》，并结合我院实际而制定的。目的：为了进一步做好科主任任期考核工作，充分调动科主任在科室管理中的积极性和创造性，增强责任感，从而提高医院的运行效率。奖惩办法：采用计分给奖、计分扣奖金（1分=50元）。月考核总分为200分，医院根据每月的考核结果，对管理好的科室给予表扬、奖励。对于存在问题的科室提出改进意见，限期整改，同时对违规行为进行处罚（月考核结果将作为年度考核的一部分）。3编号检查标准分值检查要素检查方法归属科室扣分标准（一）组织管理与人才培养（50分）11、按时制定科室的业务发展计划、人员培训计划、质量管理计划及科室管理制度，并实施。5（1）合理安排并完成门诊、急诊、病房病人的诊治及院内外会诊工作。1、抽查各科排班表，检查门诊、急诊登记本、住院病历。2、检查根据会诊登记核对病历医务处一项做不到扣1分5（2）定期组织各级医师业务讲座和死亡/疑难病例讨论。1、根据科室讲座计划抽查。2、检查死亡、疑难危重病例讨论记录本，并抽查相应病历医务处5（3）每月要安排两次业务学习，有针对性的培训科内各级人员的专业知识和操作技能。并在每月25日前将下月业务学习的内容、时间报相关科室。1、根据科室业务学习计划抽查。医务处科教处22、遵守医院规章制度，严格履行岗位职责，提高工作效率和服务质量。5（1）准时上下班，做到不迟到、早退、睡觉、脱岗、串岗。人事科除特别标注外，一项做不到的扣2分。5（2）遵守科主任外出按程序请假，实行医务处、人事科双备案规定。1、抽查科主任在岗情况2、根据请假制度，核对外出请假登记本医务处人事科5（3）服从医院安排，愿意接受额外工作（指令性任务）。积极配合的科室奖励6分。1、检查接受指令性任务情况登记本医务处5（4）医院配给科主任的手机保证24小时开机，必须及时接听保证畅通。查总值班记录本及各职能科室反馈办公室4（5）按时参加医院中层干部例会，准确及时传达和执行医院相关规定及例会精神。查例会签到本办公室3（6）爱护医院财产，杜绝浪费。空调使用期间，严格按照医院规定使用，若故意浪费或损坏医院财产的除按价赔偿外，视情节轻重扣2—6分。1、查检修记录本2、实地检查设备科总务科3（7）保持工作场所整洁，不得在诊疗场所吸烟。实地检查爱卫办33、定期进行全员医疗质量安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量识和参与能力。53.1有定期对全员医疗质量和医疗安全教育培训计划（医院正式文件）。3.1～3.3查阅文件和全员培训记录和分析会资料。询问2个科室不同层次人员各1人，了解医院和本科室质量管理和持续改进相关内容。医务处3.1无培训计划扣2分。3.2对员工开展质量和安全教育和培训，培训率应≥95%。每年至少2次对全院医务人员进行医疗安全教育。每季度召开1次医疗安全分析、反馈会。3.2培训率未达到95%扣2分,少1次扣0.5分。3.3职工知晓质量管理和持续改进相关内容。管理与改进意3.3有1人不知晓扣0.2分。（二）工作质量（50分）11、每月至少组织一次科室行政查房10讨论和回顾医疗质量和服务质量等相关问题，发现问题及时纠正。医务处做不到的扣2分。22、病历书写质量10定期检查、关注病历书写质量，发现问题及时纠正。检查出院、运行病历，低于95分病历每本扣分，医务处其中：主任扣3分，主治医师扣2分，住院医师扣1分。33、按时书写、归还病历53.1、按规定的时间归还病历。病案科3.1未按时归还的扣1分。53.2、出现其他医学文书书写不规范情况。医务处门诊部3.2视情节轻重既造成的后果扣1—4分4编号检查标准分值检查要素检查方法归属科室扣分标准44、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。54.1医院“三基”培训领导组织健全，有医务人员不同岗位的“三基”培训计划，定期（每年不少于1次）对医务人员开展“三基”训练和考核（专业技术人员专业技术考核和低年资医务人员“三基”考试），各类人员培训率90%以上，考试合格率100%。4.1～4.2查阅文件和培训考核试卷、记录。管理组抽查各岗位（不含医疗、护理岗位）医务人员基本技能训练各1人。由医疗、护理组抽医师、护士各2人，考核3种基本技能。医务处4.1无计划扣5分；未培训扣1分；无考核试卷，扣1分。54.2医务人员“三基”训练人人达标。医务人员“三基”训练包括各级各类人员，按岗位进行训练考核，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。建立医务人员培训考核档案医务处4.2有1人操作不合格扣1分。55、随时监督指导下级医师医疗操作执行情况，保证工作质量，避免医疗差错，医疗纠纷的发生。10凡发生医疗事故、严重差错或在诊疗过程中存在某些缺陷造成医疗纠纷，导致医院对患方进行医疗补偿（包括医疗费减免）医务处根据责任大小扣5-10分。附：1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（30分）见附件，每个科室按以下评价（分值计算按科室得分总和除以科室数）11.1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。41.1建立本专业质量控制体系和质量管理与持续改进方案（包括不同病种质量控制、评价指标）；建立有多部门制定的患者病情评估管理制度与流程，确定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评估，并记入病历。由上级医师负责评价核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性。能依据患者病情变化和评估结果及时调整诊疗方案；诊疗方案调整应履行告知义务，签署知情同意书。1.1查阅3个科室有关资料并抽查不同护理级别运行病历各2份，了解病情评估管理制度与流程及评估情况、诊疗方案适宜性，遵循临床指南和临床路径标准化情况。医务处1.1有1份病历不符合要求扣0.5分。1.2加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。41.2建立运行病历三级监控机制(治疗小组、科室质控小组、医院质量管理组织)，执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》、《河北省住院病历书写质量评估标准》等。手术、麻醉、有创性检查向患者沟通，有知情同意书。24小时完成住院记录，8小时完成首次病程。有医院职能部门监督、评价反馈记录，及时改进存在的问题。1.2查资料和在网上查看5份病历，评价病历运行中核心制度落实情况。医务处1.2有1份病历未落实的扣0.5分；无职能部门监督检查、评价反馈记录扣2分。1.3落实三级医师负责制，加强护理管理。41.3加强科室诊疗质量管理，实行住院医师、主治医师和副主任（主任）三级医师负责制。上级医师对病情分析清晰，及时调整诊疗方案，下级医师执行到位并在病程记录有体现；入院3日内未明确诊断组织全科讨论，仍未明确诊断进行全院讨论。1.3抽查5份运行病历。医务处1.3三级医师未按要求做各扣1分；1份病历达不到要求扣0.2分。1.4规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。41.4有本专业常见病诊疗常规，治疗规范，用药合理，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，落实抗菌药物分级管理制度。应用合理用药监测系统，对医瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，抗菌药物应用进行审查。（药剂组检查）1.4查资料，抽查5份使用抗菌药物的运行病历。微机现场演示，看所审查项目数据。医务处1.4无诊疗常规扣3分；1份病历治疗不规范、用药不合理、未实行分级管理各扣0.5分。审查结果1处不符合要求扣0.2分，存在不合理用药1处扣0.2分。1.5有危重患者抢救流程，规范三级51.5有本专业危重病抢救工作流程、危重患者抢救三级医师报告程序和三级医师抢救危重患者的职责并严格执行；落实并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报1.5查阅资料和病历并询问三级医师各1人危重患者抢救流程、医务处1.5无抢救流程扣1分；无报告程序扣1分；有5编号检查标准分值检查要素检查方法归属科室扣分标准医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。和漏报。报告程序和各医师职责。1人职责不清扣0.5分；并发症和院感事件报告制度不落实扣0.5分。1.6按手术诊疗管理有创诊疗操作。41.6有本专业有创诊疗技术操作规程，且符合手术诊疗管理规定。1.6选择2个内科病区，抽2份运行病历，了解有创操作，是否符合规定。医务处1.6有1例次操作不符合要求扣0.5分。1.7开展重点病种质量监控管理和临床路径管理。51.7考核卫生行政部门规定的单病种（肺炎、脑血栓、急性心肌梗死等）控制指标完成情况；医院临床科室制定前5位住院病种质量控制指标并完成。1.7利用单病种质量控制检查表和临床路径表，检查医院单病种和科室前5位单病种执行情况。医务处1.7未开展单病种质量控制管理的扣4分；开展不规范1个病种扣0.5分；临床科室少1个单病种扣0.2分。2、手术科室医疗质量管理与持续改进（30分）见附件，每个科室按以下评价（分值计算按科室得分总和除以科室数）。22.1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。42.1建立本专业质量控制体系和质量管理与持续改进方案（包括不同病种质量控制、评价指标），加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。建立有多部门制定的患者病情评估管理制度与流程，确定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评估。由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。能依据患者病情变化和评估结果及时调整诊疗方案；诊疗方案调整应履行告知义务，签署知情同意书。2.1查阅3个科室有关资料并抽查不同护理级别运行病历各2份，了解病情评估管理制度与流程及评估情况、诊疗方案适宜性，遵循临床指南和临床路径标准化情况。医务处2.1有1份病历不符合要求扣0.5分。2.2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。52.2有《手术分级管理规范》，落实手术分级管理制度；有重大手术报告审批制度；手术医师资质与能力评价组织健全，评价方法与程序完善；定期（至少1年1次）对手术医师的资质与能力进行评价并有记录。2.2查资料、记录、病历和科室的重大手术报告登记本（与医务科重大手术审批表核对）。医务处2.2无《规范》扣2分；未开展评价扣0.5分；未实行分级管理扣0.5分；审批制度落实不到位扣1分。2.3加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。提高术前诊断与病理诊断相符率。42.3制定本专业常用手术目录或手册；有围手术期关键环节管理制度或规范，出入手术室基本标准与程序，术中意外处理和术式临时改变的程序。①术前环节:开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节:查对患者身份；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节:观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并