门、急诊病历质量考评标准

湖北省门、急诊病历考核标准门、急诊病历质量考评标准㈠项目分数要求扣分标准扣分一般项目10分一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写。急诊就诊时间填写具体到分。有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”。诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。一项不符合要求扣1分；未填写过敏史扣5分；诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史扣5分首诊记录复诊记录疑难病例30分首诊记录主诉：症状、部位、时间完整、简明，不超过20个字。不用诊断或检查结果代替主诉。现病史：简述入院前疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。既往史：既往健康情况，有无传染病、手术、外伤等。与本科相关疾病家族史。复诊记录书写要求在初诊要求上适当简化；突出病情变化与疗效；转录每种检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。疑难病例同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。不能反映主要疾病发展及诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5分；叙述层次不清扣3分。应该有而缺项者，每缺一项扣5分，书写不足之处酌情扣分。未须请上级医师或专科医师会诊扣10分。体格检查20分T、BP简明记录阳性体征、重要阴性体征及检查；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。缺一项扣2分。辅助检查10分记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。缺体检项目扣20分。初步诊断10分诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣2分；诊断用语不规范扣3分。诊疗意见15分根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。处理意见、所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需要复诊及复诊要求。不合理、不正确、不及时各扣3分。签名5分正楷、签全名。试用期医务人员书写后须有上级医师签名。签名无法辨认扣3分；不签全名扣3分，无上级医师签字扣3分。不签名扣5分。门、急诊病历考核评分标准㈡特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书60分特殊检查（诊疗）门、急诊手术前须履行知情同意谈话制度，要求患者或（代理人）在知情同意书或记录上签字，并记录。特殊检查、治疗（手术）谈话登记本项目填写完整。特殊检查（治疗）或手术前无知情同意谈话及签字者扣60分；无登记本扣50分；登记本项目不全已处扣2分；登记不全一例扣5分。留观、抢救记录40分应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写并签名。急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师的意见、姓名等。因抢救未能及时书写，抢救后6小时内应据实补记，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。留观记录不完整一项扣5分；无记录扣10分；无签名、签名不全一处扣5分；上级医师无冠签一处扣5分。抢救记录未及时记录扣10分，记录不完整缺一项扣2分，无医师签名或签名不全扣2分。查5份留观记录，分数扣完为止。处方考核评分标准㈢项目分数检查内容及方法扣分标准扣分原因实际扣分基本要求1．处方书写要求由有处方权的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方书写由有麻醉处方权医师书写；2．处方应按类别开据（普通处方、急症处方、儿科处方、麻醉处方）；3．处方中修改、增加、减少之处均需医师签名并注明修改时间。无处方权医师签署的处方扣10分；字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分；处方未按类别开据者，一张处方扣2分，麻醉药品未用麻醉处方者扣10分；修改、增减之处无签名，或签名不全一处扣2分。一般项目2分姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、病区、床位、诊断。缺一项扣0.5分。处方内容及用法4分处方内容包括：药物名称（不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字）剂型、数量。用法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮试。缺一项扣1分，一处不合格扣1分；处方未注明诊断扣1分；麻醉处方未注明诊断扣2分；麻醉处方未注明身份证号2分。合理用药2分根据病情合理用药。有配伍禁忌扣1分，不利相互作用者扣1分。其它2分审核、调剂、核对及发药者应签全名。少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。门、急诊病历考核办法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig.单次剂量用法每日次数例：Rp速效伤风胶囊10粒Sig.1粒po.bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig.10mlpo.tidSyrMixtBrown.200ml×1瓶Sig.10mlpo.tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig.1粒po.bid.四季润喉片40片Sig.1片含化q2h抗毒合剂200mlSig.30mlpo.tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig.25mgpo.bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig.1.5gpo.bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidiniHydrochloridi5omg×1Sig.50mgst.im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mgst.im2.Rp：Inj.Penicilini80万u×6支Sig.80万uim.bid(皮试)Inj.Streptomycini0.5×6支Sig.0.5im.bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini80万uInj.Streptomycini0.5Sig.Im.Bid(皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini0.1×10／0.1po.bidTab.BromhexiniHydrochloridi8mg×40／8mgpo.tidTab.ABOB0.1×30／0.2po.tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mgpo.hs.Mist.Browns200ml／20mlac.tid.4.Rp：1%Narist.Ephedrini10.0×2Sig.2gtt.inNaresprn0.5%Aurist.Neomycini10.0Sig.2gtt.proAuribusbid或写S.2gtt.pr.aur.bidAerosIsoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn.qs5.Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini10.0×2Sig.pr.os.tid0.5%Ocul.Erythromycini4g×2Sig.pr.ou.qn0.025%Ung.Fluocinoloni10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mgtidTab.Vit.P.20mg×100／20mgbidTab.H.C.T.25mg×40／25mgq12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g一日三次口服3、Rp：川贝10g炙桑皮15g炒杏仁15g全栝楼15g酒黄苓10g炙紫苑15g百部10g化橘红12g桔梗10g金银花（后下）15g生石膏（先煎）30g甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj5%Glucose500mlInj10%sodchloride15mlInj10%Potchloride10mlInjATP40mgivdrip辅酶A针100u40gtt∕min维生素C注射液3.0gQd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig.12.5ugpoBid或美普清片12.5ugpoBid×3天