ICU护理质量管理与人才培养-重症监护室护理质量控制

ICU护理质量管理与人才培养山东大学齐鲁医院杨敏ICUICU是一个重症患者多、病情复杂、处理讲究时效的场所ICU它集中了现代化的生命监测仪器和设备,已成为现代化医院的重要标志ICU要求医护人员掌握的知识面广而深要熟悉ICU的设置和管理.掌握急救以及基本护理技能，要有扎实的基本功掌握心、肺、脑、肝、肾等功能监测,正确分析常用化验单掌握多参数监护仪熟悉危重病人的护理诊断与评估技术ICU人力资源管理人力配置原则及标准：ICU、等重点科室，护师以上人员≥40﹪重症监护室护士与床位应达1：2.5—3若有加床，床位利用率≥120﹪，应按实际床位与护士比。护士人员资格合法逐步实现ICU护士有专科培训资格证ICU护理文件书写管理1、内容要求：按部、省《病历书写基本规范》运行有定期质量评价考核要点–护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施–院、科定期对ICU护理文书进行质量考评–护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间–护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整ICU护理文书考核内容考核方法查护理文件相关规定落实情况的文字材料查落实培训、定期检查、考核评价记录查看临床护理记录内容规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容查看体温单，医嘱单的准确，规范情况ICU护理文书记录问题护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述雾化吸入、气管滴药算入量ICU护理文书记录问题观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录病人病情及实际护理过程与记录不符病情变化时采取护理措施有因无果。护士记录与医嘱不一致。有医嘱无记录，无医嘱有记录执行不正确医嘱ICU护理文书记录问题护理措施与效果评价同一时间记录错字、错句，非医学术语，表述欠准确有护理问题无护理措施，或护理措施不到位为应付检查，他人重抄护理记录记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹ICU护理文书记录问题根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。如因抢救需补记，应6小时内据实补记。ICU护理文书记录问题体温单：版面不洁，有刮、涂；页码与周数不符更改诊断未写诊断，体温单上的体温、脉搏与原始记录不符体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上24小时出入量记录错误ICU护理管理要求内容看病人：基础护理工作完成情况问病人：对护理工作满意度看病历：病历书写质量问护士：护士对病人情况掌握情况ICU护理管理内容要求内容要求：–危重症护理、基础护理、措施落实到位。–考核要点：–护理单元有基础护理，分级护理质量标准及落实措施–有对危重症病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划–护理操作准确，及时，安全ICU护理管理内容要求护士能否运用护理程序护理病人，对患者病情掌握情况，包括病人基本情况、诊断、既往史、症状和体征、目前阳性检查结果、主要用药及注意事项、饮食、睡眠、排泄、康复要点、病情观察要点、护理要点。护士对危重患者的护理措施的落实情况，包括基础护理、各管路护理、病人安全措施等ICU护理管理内容要求护士对病人病情掌握情况–病人一般情况–入院评估及观察要点发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观察要点……–病人治疗、用药情况及护理措施等–健康教育要点及措施落实情况ICU抢救设备仪器管理–抢救设备，监护仪器的定期保养–能够保证监护仪的有效使用–消毒灭菌可靠，保证有效使用，–监护、抢救设备完好率100﹪保证对危重患者实施安全的护理操作。–保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性护理部实行24小时监控制度建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制ICU抢救设备仪器管理问题急救物品、药品不“急”：抢救车药品无交、接班记录固定的基数药为10支，但有的5支10只不等，无开口器，抢救车、治疗车陈旧。抢救药品无效期管理登记抢救药品注明“无药”抢救设备无“完好标志”急救药品、设备、抢救车管理问题抢救药品、物品登记不规范，抢救车内物品配备不齐护士对抢救药的作用，副作用掌握不全ICU护理管理要求内容危重患接诊登记、转入转出登记责护对情掌握情况看记录、与医嘱是否相符吸痰操作危重病人护理质量有无标准及实用性ICU护理管理问题责任护士对危重病情掌握不全面基础护理不到位无对危重病人护理质量管理制度护理行为无效果评价和效果评价不及时ICU护理管理问题考核吸痰操作违反无菌操作原则不掌握吸痰的负压及计量单位电除颤存在潜在的不安全隐患未启用护理会诊、护理病历讨论制度基础护理管理要求基础护理合格率≥90﹪、危重症合格率≥90﹪、监护、抢救设备完好基础护理管理问题病人卧位不舒服基础护理不到位缺乏沟通与交流依靠家属和护工完成无效果评价ICU核心制度要求随机考核重症监护室护士长几护士对核心制度的掌握情况，每人至少考核3项主要核心制度：查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度。评价方法：答对率低于50％，不合格（每人扣2.5分，共5分）；答对率在60－80%，基本合格。检查方式：现场复述考核。ICU三基三严培训计划分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录：ICU、有专科护士培训计划。ICU、有专科护理质量评价标准，岗前培训计划、培训记录、考核记录。护理技术档案，理论，技术考核成绩，不合格者复考分数记录等。ICU技术操作要点–基础护理技术操作以五十项护理技术操作考核标准–以不违犯无菌原则为基础–多以现场随机抽查、实际操作为主–操作项目：呼吸机吸痰、气管切开吸痰、心肺复苏、简易呼吸囊、除颤技术ICU的人才培养ICU是危重症病人集中监护和治疗的重要场所,监护人员素质的高低对病人的转归有直接影响。随着现代诊疗技术的飞速发展,监护技术日新月异,高新技术和信息化监护设备的广泛应用,对监护人员的素质提出了更高的要求,按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU高级护理人才已成为当务之急。ICU的人才培养ICU临床教学人才培养的重点应该放在工作理念和能力培养上特别是危重症疾病的认识、敬业精神、临床思维能力以及处理医患关系等方面国外的ICU人才培养1.ICU护理人才的分类和主要职能:目前,发达国家ICU有3种模式,即“全科ICU”、“专科ICU”和过渡监护病房(Progressivecareunits,PCU)。这三种模式,对ICU护理人员的专业素质要求和培养标准都基本相同。其主要特点是把ICU作为一种特殊岗位,对护士的入门条件做出明确规定：除要求从事ICU专业的护士必须是注册护士外,还对学历、学位及专业角色有具体要求。ICU护理人才可分为两类,即专科护士和临床护理专家(ClinicalNurseSpecialists,CNS)。1.1专科护士在美国,专科护士是ICU的主力军,要求专科护士应有3～5年的临床或专科护理经验,上岗前必须经过6个月危重症护理训练,并获得CCRN(CritialCareRegisteredNurse)证书。其主要职能是①对病人的健康状况进行体格检查和资料评估;②对心电监护资料分析处理;③对心肺骤停进行救治;④对机械通气系统进行维护,并能掌握拔管和停机指征;⑤对实验数据做出准确解释和适时处理;⑥对临时心脏起博器进行维护和故障排除;⑦掌握允许使用的药物和药量,并能对用药反应做出解释;⑧能在疾病病程、药物治疗以及护理计划方面对病人家属进行教育;⑨协调各科室护理工作,以确保病人顺利转入其他科室。1.2临床护理专家CNS属于高级执业护士,是在护理的某一专科或专病领域,有较高理论水平和实践技能,有丰富临床经验,具有硕士或博士学位的高级护理人才。其主要职能是:①临床护理服务职能,任务是为病人进行健康评估,针对患者存在或潜在的健康问题,做出护理诊断,制订护理措施,预测护理效果。②教育职能,主要承担监护技术的培训和教学工作,对专科护士进行带教和指导,并对患者及其家属进行健康教育。③顾问职能,为ICU医疗小组成员和其他专业人员提供监护信息和建议。④研究职能,针对ICU护理中的疑难问题和有倾向性的问题确立科研课题,并通过研究手段解决这些问题,提高护理效率。⑤管理职能,直接参与ICU管理委员会的监护管理工作,考核评价护理质量,尤其注意对护理结果管理的评价和社会效益的评估等。2.ICU护理人才培养方式ICU护理人才培养有2种形式,即短期培训和院校教育。2.1短期培训：美国CCRN证书的短期培训是ICU护士上岗的通行证,培训对象主要是专科护士。短期培训对学历没有严格界定,只要受过正规的专业教育并获得国家注册护士执照者既可参加CCRN证书培训。短期培训分脱产培训和在职培训,脱产培训时间通常是6个月;在职培训不受时间限制,以完成学分或学时为主。培训课程以监护技术和相关理论为主,完成培训,通过专业考核并获得CCRN证书的专科护士可以在监护室、手术室、导管室和急诊室等特殊岗位工作。在美国,获得CCRN证书的护士可以同时在本院或其他医院的上述不同岗位工作,这种灵活的执业方式不仅能丰富专科护士危重症护理经验,而且也使ICU专科护士的人力资源得到了充分的开发和利用,不失为一种经济有效的人力培养模式,值得我国借鉴。2.2院校教育：美国申请CNS教育的入门条件是取得学士学位,完成护理基础理论课程,有一定专科护理经验的临床注册护士。若无学士学位,需在入学后第一年先完成基础课程的积分,再进入正规CNS课程学习。新加坡要求为具有大专以上学历,并具有临床经验的注册护士。CNS学制一般为1～2年,分全日制和在职学习两种。教学内容分理论课程、研究课程和临床实践课程,其教育特点是始终贯彻理论与实践相结合的方针,教学形式灵活多样;注重培养学生各方面的能力,以便发挥CNS的多种职能;尤其注重对解决专科疑难问题能力、科研能力、护理结果评价能力以及临床教学能力的培养。3.ICU护理人才的资格认定目前国外对专科护士和CNS的选拔与培养均采用资格认证形式确定。美国ICU专科护士在完成规定课程培训后方可申请CCRN证书认定考试,通过考试获得CCRN证书者可在危重症监护岗位工作。美国高级执业护士协会规定,CNS的资格认定必须符合2个条件,一是获得硕士或博士学位并具有相应的专业理论与临床实践经验;二是有符合专业协会要求的执照证书。由于CNS在ICU主要承担学科带头人的作用且工资待遇较高,因此聘用数量也远远少于专科护士。日本于1995年开始实施专科护士和CNS资格认定制度,日本护理协会规定申请专科护士认定考试必须具有护师证书,有5年以上临床3年以上专科护理经验,完成专科护士教育课程(6个月或600小时),考试合格获得证书并通过注册后方可上岗。申请CNS资格认定考试者在大学必须修满CNS专业课程并获得26学分,具有5年以上临床3年以上专科护理经验,完成CNS课程后,有1年的进修经验,通过考试获得CNS认定证书并进行注册才能从事ICU临床工作。为保证人才培养和使用质量,日本还对专科护士和CNS制定了资格复审制度,要求每5年进行一次资格复审。复审条件是在过去5年内从事护理实践的时间必须达到2000小时以上;在临床上必须能够承担实践、指导、咨询工作;科研成绩必须达到50学分以上。我国ICU高级护理人才培养ICU作为一种专业在我国仅有20多年的历史,由于受相关政策和护理教育等因素的影响,我国ICU高级护理人才的梯队模式还没有建立,从事ICU专业的入门条件和资格认证工作尚在论证与起步阶段。虽然在20世纪70年代已建立护理高级技术职称评审和任期考核制度,但由于专业技术职称考核属于综合素质和能力的考核,很难体现ICU高级护理人才的学术水平和专业价值。我国ICU高级护理人才培养我国高等护理教育虽然已初具规模,但由于学位教育起步较晚,具备培养条件的人才队伍还没有形成。工作在临床一线的ICU资深护士或自然形成的护理专家,虽然在ICU护理中发挥了重要作用,但由于没有权威机构的资格认证,得不到医院或病人的认可,其专业价值与实际