人感染H7N9禽流感防治工作培训(XXXX211)

人感染H7N9禽流感诊治方案和救治经验分享嘉禾街社区卫生服务中心林献忠2015年2月11日内容概述流行病学诊治方案（2014版）关于救治的专家共识经验分享流感病毒可分为甲（Ａ）、乙（Ｂ）、丙（Ｃ）三型甲型流感依据流感病毒血凝素蛋白（HA）的不同可分为1-16种亚型，根据病毒神经氨酸酶蛋白（NA）的不同可分为1-9种亚型，HA不同亚型可以与NA的不同亚型相互组合形成不同的流感病毒。可感染人的禽流感病毒亚型有8种为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上禽类特别是水禽是所有这些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一种。H7N9亚型流感病毒既往仅在禽间发现，在荷兰、日本及美国等地曾发生过禽间暴发疫情，但未发现过人的感染情况病原学概述禽流感感染人历史超半个世纪自1959年以来，H5、H7和H9等亚型病毒已逾10次跨越物种障碍感染人类。现在已经确认能够感染现在已经确认能够感染人的禽流感病毒至少有8种。H5N1（香港），H5N6（广东，四川）H5N8（台湾），H7N7（荷兰），H7N3（加拿大，美国，英国），H7N9（中国），H9N2（广东），H10N8（江西）大多数禽流大多数禽流感病毒感染人类引发的都是轻度呼吸道症状或结膜炎，但是有一个重要例外，即H5N1毒株，2003年到2013的统计数据显示，人类感染H5N1禽流感死亡率近60%.禽流感病毒有上百种亚型组合概述H7N9发现经过2013年概述概述H7N9是一种新型亚型流感病毒，由于人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力，且H7N9禽流感病毒感染人体后，易导致全身炎症反应，可快速重症化，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭，具有病情进展快、病死率高的特点。国内外对病原的基因溯源结果显示，新的H7N9亚型禽流感病毒是一种重配流感病毒，其基因片段分别与浙江省鸭的H7N3、东北亚地区野禽的H7N9，以及禽源的H9N2禽流感病毒高度同源。©H7N9病毒，图片截取自WHO官网，图片版权拥有者为日本国立传染病研究所、世卫组织流感参比研究合作中心2013年2月至2014年6月18日，我国已发生了两波人感染H7N9禽流感疫情，我国内地累计发病435例，死亡168人截至2014年6月,广东自2013年8月惠州报告首例病例以来，共报告110例H7N9感染确诊病例,其中死亡36人。2015年1月以来，广东省共报告人感染H7N9病例42人，死亡8人，大多数还在抢救中，大部分病例需要入住ICU概述©数据取自中国疾病预防控制中心及广东省疾病控制中心官方网站H7N9病毒主要存在于带毒禽类的唾液腺和粪便中，在市场等不通风的环境中如果有带H7N9的活禽，病毒就容易以气溶胶的方式通过空气传播。80%以上H7N9病例都有直接或间接接触活禽史。如果实行生鲜上市，就杜绝了在市场内通过气溶胶传播的可能，这也是防控H7N9的最佳方法继广东2014年12月出现首例人感染H7N9禽流感病毒死亡病例后，广州2014年12月已启动了人感染H7N9禽流感防控工作，对肉菜市场、禽类批发市场、养殖场、候鸟栖息地的外环境中H7N9病毒开展常态化监测。广东已经出现外环境阳性样本。广州存在散发人感染H7N9病例的可能，但是根据这个病的特征，出现聚集性暴发的可能性极低。2月3日，广州市疾控中心检测发现广州市今年首例人感染H7N9病例。。概述传染源：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。传播途径：具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人高危人群：在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。流行病学流行病学一是要减少重症病例发生二是要加强重症病例救治治疗的目标《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》-------2013年4月27号卫办医政函∈2013〕340号国家人感染H7N9禽流感临床专家组对近100例人感染H7N9禽流感病例医疗救治经验进行了分析汇总,形成了《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》,主要内容包括通过早检早治减少重症病例发生,加强重症病例综合救治。国家卫计委公布人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）2014-01-2622:13来源：国家卫生计生委诊疗方案和专家共识发病机制：H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。病理：H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。发病机制和病理根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。临床表现---症状、体征和临床特点临床特征血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。病原学及相关检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。实验室检查（一）核酸检测：对可疑患者呼吸道标本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。实验室检查（二）发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。本病进展迅速,多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史,临床怀疑肺炎的患者,应及时行胸部影像检查。X线胸片不能明确诊断的病例,须行CT检查。胸部影像学检查在发病2天内肺部即可出现病变影像,早期多为小片状影,呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主,可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。胸部影像学检查—病变早期胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重片状影像范围超过3个肺野。病变进展迅速,1~2日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者,根据临床要求每1~2天行胸片检查。胸部影像学检查—重症肺炎胸部影像学检查—ARDS当胸部影像检查出现下列表现,提示发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上,或肺内实变影所占比例增大的患者。Ⅹ线胸片表现为“白肺”,是ARDS的典型征象。常规体位CT检查显示,位于肺部背侧的病变主要为实变影,腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。胸部影像学检查—其它影像表现可具有少量胸腔积液和肺间质增厚,可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等H7N9影像表现与其他病毒性肺炎的比较与H1NI比较人感染HTN9禽流感与H1N1重症病毒性肺炎的CT影像比较SARS病人影像人感染H7N9禽流感病例的早期识别早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预,是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区,按照下图流程进行诊断对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断流行病学史：发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系诊断标准疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括：年龄＞60岁；合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；淋巴细胞计数持续降低；CRP、LDH及CK持续增高；胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。重症病例人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感季节性流感（含甲型H1N1、H3N2流感等）细菌性肺炎传染性非典型肺炎（SARS）中东呼吸综合征（MERS）腺病毒肺炎衣原体肺炎、支原体肺炎等鉴别诊断主要依靠病原学检查。鉴别诊断治疗隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗对症治疗：可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物应尽早应用抗流感病毒药物。在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现