人本位医疗内训

张中南简介（一）陆军192师侦察连班长（1968-1973）第46野战医院护士第四军医大学毕业沈阳军区总医院住院医师第二军医大学硕士、博士上海长征医院骨科主治医师、讲师美国阿肯色州阿诺德骨科中心进修关节外科1996年通过美国医生执照考试美国阿肯色州大学客座教授,研究生院导师美国阿肯色州骨科研究所所长美国圣.乔斯夫医院进修医院管理美国WZ公司CEO美国史赛克、捷迈、施乐辉、瑞士普鲁士公司顾问张中南简介（二）南京医科大学教授,博导江苏省人民医院骨关节外科主任山东济宁医学院教授上海长航医院院长保定骨关节外科医院院长北京慧忠医院关节外科主任江苏省政府友谊奖（突出贡献外国专家）江苏省委政策咨询专家《中国医院院长》杂志常务编委清华大学经管学院医疗管理研究中心学术委员会委员清华大学继续教育学院医药卫生研究与培训顾问中共卫生部党校、国家卫生部干部培训中心特聘教授国家医改政策课题组成员中国千嘉医疗研究中心研究员江苏省人民医院管理顾问山东济宁医学院附属医院管理顾问重庆市巴南区人民医院管理顾问名誉院长广东普宁市人民医院管理顾问名誉院长管理、内训、咨询、或督导的医院三级医院：1.山东济宁医学院附属医院2.江苏省人民医院3.江苏省肿瘤医院4.江苏省直机关医院5.南京市儿童医院6.南京医科大学二附院7.苏州医学院附属一院8.北京中国空军总医院9.北京中国民航总医院10.天津254医院11.山东泰安88陆军医院12.包头市中心医院13.呼和浩特253医院14.河北邢台三院二级医院：1.上海长航医院2.保定国际关节外科医院3.重庆沙坪坝区人民医院4.重庆大足县人民医院5.重庆丰都县人民医院6.重庆巴南区人民医院7.重庆南同矿务局总医院8.成都江由903医院9.江苏江阴市人民医院10.江苏淮安市人民医院11.江苏常州市中医院12.江苏句容县人民医院13.江苏溧水县人民医院14.广东普宁市人民医院15.广东省江门市中医院16.广东省揭阳中医院17.河南洛阳第四人民医院18.河北省香河县人民医院19.河北定州人民医院20.包头医学院二附院21.上海奉贤区人民医院张中南简介（三）国际关节镜协会会员国际膝关节学会会员国际关节镜、膝关节、和运动医学学会创始会员1988年3月-“环锯法治疗半月板无血运区损伤”一文获国际“理查德、欧考那”奖。为该奖的唯一亚州获得者专利：长管骨骨折复位手术机器人．１９９６年８月２０日获美国专利．专利号：５，５４６，９４２张中南简介（四）关节外科讲课：1.北京人民医院2.北京协和医院3.北京301医院4.上海长征医院5.天津骨科医院6.香港威尔士亲王医院7.上海骨科学会8.广州骨科学会9.沈阳骨科学会10.南京骨科学会11.大连骨科学会12.福州骨科学会13.新疆骨科学会14.沈阳骨科学会15.大连骨科学会16.青岛医学院17.北京全国人工关节学习班18.上海全国关节外科学习班19.西安中华骨科学会年会大会第一名正式发言20.上海97关节外科研讨会手术教学示范：1.上海第二军医大学长征医院2.上海二医大第九人民医院3.天津骨科医院4.沈阳军区总医院5.福州军区总医院6.广州一军大南方医院7.南京大学医学院鼓楼医院8.济南山东省千佛山医院9.新疆医学院一附院10.青岛医学院一附院11.广州医学院附属人民医院12.浙江省中医院13.大连医学院一附院14.大连市中心医院15.大连友谊医院16.大连市210医院17.武汉骨科医院18.保定市第二人民医院19.北京市复兴医院20.北京市冶金医院21.天津大港石化医院中国医院改革的方向人本位医疗从根本上改善疗效、安全、效益、和医患关系医疗现状：医疗规模和医患纠纷不断增加病人需求：1.快点治好病2.千万别出事3.少花冤枉钱4.把我当人待医疗现状：1.治疗效果较差2.医疗并发症多3.大量过度治疗4.服务态度糟糕医疗总量快速拉升医疗品质WHO144位医改的主因现行医疗性质及其形成原因病本位：关注：疾病治疗忽视：全身变化、心理感受、功能恢复、寿命延长护理、康复、服务缺失1.历史-西医进入2.文化-人性需求3.经济-计划经济利本位：关注赢利忽视：生命过度治疗、必要诊断治疗缺失1.计划进入市场2.医保覆盖小3.价格不能提高4.财政补贴减少5.以药补医新医改政策和医院面临的问题扩大医保范围加大对部分医院的财政补贴提高医疗服务收费价格取消以药补医如何解决1.治疗效果较差？2.医疗并发症多？3.大量过度治疗？4.服务态度糟糕？5.医院发展？6.提高医务人员的合法收入？答案人本位医疗取代病本位和利本位医疗人本位医疗课程表一．定义和来源二．内容三．价格、价值、效果四．三种医疗的比较五．实施步骤和方法六．常见问题和解决方案医疗定义个体-挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化的医学服务或措施在治疗疾病的过程中高度关注病人，减少不确定性；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变反映了医疗的内在规律来自医疗的特性人本位医疗概念医疗特性-不确定性1.治疗的双向性2.病人的感受性3.个体的差异性4.经验的局限性5.疾病的多变性医疗特性〉治疗的双向性好转痊愈作用风险副作用：任何对病人的医疗行为都有潜在副作用或风险对病人无好转痊愈作用的医疗行为会带来风险副作用鱼肝油致残输液反应用错药物滥用抗生素卧床并发症医疗特性〉个体的差异性个体差异：65亿人中不存在两个完全一样的人诊治规范-医生的经验-病例数量病例数量与正确率成正比必须来自大样本病例样本病例数永远〈〈〈70亿医疗特性〉经验的局限性1+1经常不等于2(脚气）所有的诊断依据和治疗规范正确率和有效率〈〈〈100%(阿斯匹林）诊治规范的固有误差大于15%减少诊治规范的固有误差依靠证据参考理论骨折愈合（例）教科书：一般3个月判断治疗：一般vs个别证据：1.局部压痛2.纵轴叩击痛3.X线影像医疗特性〉病人的感受性病人对医院和医护人员的信任和满意度主要来自就医的感受而不是对技术的分析和判断1.痛苦–疾病、诊治**2.恢复速度**3.功能–生活、工作、社会**4.尊重、方便、温馨医疗特性〉疾病的多变性流感手术后任何时间出现危险每时每刻如履薄冰医疗特性〉不确定性-医疗风险的来源1.治疗的双向性2.病人的感受性3.个体的差异性4.经验的局限性5.疾病的多变性生命不可重复-不能起死回生、终身残疾要求：小于百万分之一（0.000001）%！安全继发伤病观察诊断治疗处置效果感受原发伤病好转恶化伤病和治疗所产生的问题和变化趋势医疗的内容现行医疗缺失的内容好转恶化晚早早晚早晚早晚功能减退痛苦焦虑医疗实践路线图减少不确定性高度关注病人人本位医疗人本位医疗内容1.依靠证据的诊断2.身心伤害最小化的准确治疗3.确保医疗安全的整体护理4.实现安全和疗效最大化的康复5.以病人的感受为主导的服务内容〉诊断定义由医生等专业人员根据病症、病史（包括家庭病史）、或医疗测试结果等证据对人体生理或精神疾病及其病理原因所作的判断。证据：真实-病人在睡觉全面-左胸前区痛及时-脑血栓早期动态-食欲增加量化-体温度数、褥疮面积内容〉依靠证据的诊断1.必要的检查不能少2.密切及时监护病人3.注意病人的表情内容〉依靠证据的诊断〉必要的检查不能少缺乏必要的检查病人不愿意做节省费用和工作量必要检查缺乏-证据不足-诊断错误-治疗无效或病情加重-费用和痛苦增加-输液充分告之病人和家属内容〉依靠证据的诊断〉密切监护病人-全面及时动态护士在呼叫后30秒内到达每个病区配备监护仪大手术后ICU监护两昼夜小手术后连续心电监护4小时有可疑重症表现时立即连续心电监护整体护理内容〉依靠证据的诊断〉注意病人的表情-全面及时身心状态综合表现诊断的最早证据愉快-身体精神良好痛苦-身体和/或精神有问题萎靡-身体和/或精神有严重问题内容〉依靠证据的诊断〉表情评分-量化动态内容〉依靠证据的诊断〉社会和经济效益社会效益：误诊率低-治愈率高-满意度高并发症低-费用和成本低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和成本低、满意度高满意度高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高+药费减少、监护费增加-利润高内容〉依靠证据的诊断〉直接经济效益例：连续心电监护某儿科每床每天无监护：总费用150元；其中：药120元；毛利50元；监护：650元、其中：药50元、监护和治疗560元/天、毛利600元每天人均费用增加500元-药费下降+毛利增加550元+治愈率高+并发症少、病人数增加每月毛利增加：660000元=550元/天/床x30天x40床某院骨科患者监护每人：每小时12元=特护3元+氧气2元+心电7元每天毛利增加288元=12元/小时x24小时每月全科毛利增加20000元=12元/小时/人x30人x48小时+12元/小时/人x50人x4小时内容〉身心伤害最小化的准确治疗1.选择最佳治疗方案2.不该用的药不开3.全力快速减轻痛苦4.不同身份地位的病人一视同仁5.高素质医生内容〉身心伤害最小化的准确治疗〉选择最佳治疗方案效果最大、副作用最小2个表现：3种方案3个表现：7种方案4个表现：15种方案5个表现：30种方案感冒表现：失眠、发烧、呕吐、腹泻、鼻塞、水电解质平衡紊乱等几十种可能表现。个体差异：年龄、性别、健康状况病情：时间、程度、过程治疗方法：剂量、时间、种类上百、千、万种组合每个病人都有多种可能治疗方案诊治规范不是具体治疗方案每个病人的诊治-创造性的过程疼痛拒食感染1镇痛--2镇痛输液-3镇痛输液抗菌4镇痛-抗菌5-输液-6-输液抗菌7--抗菌内容〉身心伤害最小化的准确治疗〉不该用的药不开“是药三分毒”抗菌素：a.耐药性-疗效、安全、费用b.二重感染-并发症中美人工膝关节置换：a.药比：35%vs10%b.感染率：3%vs0.5%预防感染：管理+操作**+药物内容〉身心伤害最小化的准确治疗〉全力快速减少痛苦“生病手术那有不痛的,忍着吧!”手术后伤口疼痛**a.精神痛苦b.心率快，食欲差-并发症**15分钟内镇痛鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期用药和监护-预防减少镇痛并发症内容〉身心伤害最小化的准确治疗〉亿万富翁或穷人、部长或平民、好人或坏人：一视同仁人在身体疾病上无贵贱之分疾病诊治上完全一样让不同的人都满意案例:世界首富/中国首富内容〉身心伤害最小化的准确治疗〉高素质医生经验-资历教育-学历认真负责-关注关心和蔼-病人感受同情诚信-医德行为心理-观察取证法律-自保伦理-危机处理人际沟通-交流社会-理解JohnN.Insall，MD（1930-2000）-现代人工膝关节之父内容〉身心伤害最小化的准确治疗〉社会和经济效益社会效益：治愈率高-满意度高并发症低-费用和成本低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和成本低、满意度高满意度高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高-利润高内容〉确保医疗安全的整体护理定义现状组成生活护理治疗处置心理护理病人教育效益生活护理内容和道德评价生活护理作用1-心理护理生活护理作用2-护理诊断生活护理要求-高度专业化定义和概念〉护理Nursing：照顾保护发展史：1800后产生1910年后外国传教士引入中国普通生活照顾和执行医嘱专业化生活照顾、治疗处置、心理护理、健康教育、护理诊断内容〉现状〉现在护理状况陪护家属或护工-病人反应的一线观察、判断、处理者护士主要实施治疗处置和晚期观察-中国特色？缺乏生活护理、心理护理、早期观察专业化低、失误多NoNursing!定义和概念〉定义ANA-1980判断和处理人类对自身存在的或潜在的健康问题的反应低血色素反应应激性溃疡反应绝望