社会实践活动调查表

参考资料，少熬夜！社会实践活动调查表【导读指引】三一刀客最漂亮的网友为您整理分享的“社会实践活动调查表”文档资料，供您学习参考，希望此文档对您有所帮助，喜欢就分享给朋友们吧！社会实践活动调查表农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或上写上相应的答案。一：一般情况：1．性别（）。Ａ.男Ｂ.女２．年龄（）岁。３．家庭人口是（）个。４．家庭年收入（）元。Ａ.〈５０００元Ｂ.５０００～１万Ｃ.１万～２万Ｄ.〉２万５．你认为你自己的身体状况怎么样（）Ａ.很好Ｂ.一般Ｃ.较差Ｄ.很差６．家里有无人长期患病（）。Ａ.有Ｂ.无７．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、个体医Ｂ、村医Ｃ、卫生院Ｄ、县级医院Ｅ、市级医院８．村里有没有相应的合作医保宣传（）A、有，很全面，而且是持续性的B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过D、不知道９．你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）Ａ.是Ｂ.否二：参加合作医疗保者回答：１．你参保了（）年。２．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？Ａ、是的Ｂ、不是３．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？Ａ、看过Ｂ、没有看过４．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？Ａ、方便及时Ｂ、不方便不及时５．您清楚合作医疗的报销制度吗（）。A、很清楚B、知道C、知道报销一说，不知参考资料，少熬夜！道怎么实现D、不知道６．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。B、有点复杂，但是可以接受。C、很简单，非常方便。D、不知道７．您觉得投保的赔率合适吗（）。A、太低了，没有实际意义B、很合适，比较公正合理C、无所谓，可以接受D、限制因素太多，不是很方便８．您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？A、满意B、一般C、不满意９．您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？Ａ、满意Ｂ、一般Ｃ、不满意Ｄ、不知道１０．您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？Ａ、有好处Ｂ、没有好处Ｃ、不清楚１１.明年您还要参加新型农村合作医疗吗？Ａ、参加Ｂ、不参加Ｃ、不清楚１２.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）。Ａ、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著D、明显减轻经济负担１３.您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高？A、要高一些B、没有什么变化三：未参加合作医疗保者回答：１．你没有参加合作医疗的原因是（）Ａ、经济负担重Ｂ、没什么用Ｃ、不了解Ｄ、麻烦２．你希望加入合作医疗吗？（）Ａ、是Ｂ、否３．明年您要参加新型农村合作医疗吗？Ａ、参加Ｂ、不参加Ｃ、不清楚４．如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增参考资料，少熬夜！加吗？（）Ａ、会Ｂ、不会