培训内容3-理赔基础知识

车险理赔员培训3-理赔基础知识内容考试指定教材：1.《核保核赔师资格考试学习精要--理赔理论与实务》（下）上篇首都经济贸易大学出版社2.理赔管理规章制度3.理赔相关法律部分【考试目的】通过考核，检验考生对财产保险基础理论、基本原则的认识，对理赔原理和管理的理解，理赔政策和规章制度的掌握和熟悉程度，以提高其专业理论水平和应用能力。一、财产保险的概念与性质（一）财产保险的概念财产保险是指以各种财产物资和有关利益为保险标的，以补偿投保人或被保险人的经济损失为基本目的的一种社会化经济补偿制度。它是现代保险业两大部类之一起源于共同海损分摊制度，经过海上保险、火灾保险时代，18世纪因工业保险与汽车保险的出现和普遍发展而跨入现代保险阶段,19世纪末产生的责任保险和20世纪下半叶产生的科技保险，则使现代保险产生了新的飞跃。广义的财产保险，包括各种财产损失保险、责任保险、信用保证保险等业务在内的一切非人身保险业务。狭义的财产保险仅指各种财产损失保险，它强调的是各种具体的财产物资。一、财产保险的概念与性质（二）对财产保险概念内涵的解释1、财产保险的保险标的：物质财产（一切可以用货币衡量价值的物质）或有关利益（包括由于财产价值的变化对于财产所有人的经济活动的影响和人们社会活动对他人经济生活所造成的影响）。2、财产保险的保险标的必须能够用货币衡量其价值。一、财产保险的概念与性质（三）财产保险的内容财产保险的运作过程必须紧密围绕提供风险保障进行。（四）财产保险的范畴属于商业活动范畴，符合商品经营的一般原则。一、财产保险的概念与性质（五）财产保险的业务体系1、财产损失保险：火灾保险、运输工具保险、工程保险2、农业保险：种植业保险、养殖业保险3、责任保险：公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险、职业责任保险4、信用保证保险：信用保险、保证保险（六）财产保险的理论分类和我国保险法对保险业务的法定分类1、按实施方式分：自愿、强制2、按保险价值的确定方式分：定值保险、不定值保险定值保险保险合同双方当事人事先确定保险标的的价值，并在合同中载明以确定保险金最高限额的财产保险合同。定值保险合同成立后，如发生保险事故，造成财产全部损失时，无论保险标的的实际价值是多少，保险人都应当以合同中约定的保险价值作为计算赔偿金额的依据，而不必对保险标的重新估价。如果是部分损失，只需要确定损失的比例，该比例与双方确定的保险价值的乘积，即为保险人应支付的赔偿金额。在实际操作中，定值保险合同教多适用于海上保险、国内货物运输保险、国内船舶保险及一些以不易确定价值的艺术品为保险标的的财产保险。一、财产保险的概念与性质不定值保险不定值保险合同是指保险双方当事人对保险标的不预先确定其价值，而在保险事故发生后再估算价值、确定损失的保险合同。仅载明保险金额作为保险事故发生后的赔偿最高限额的保险合同。在实践中，大多数财产保险均采用不定值保险合同的形式。在不定值保险合同中，保险标的的价值是在保险事故发生后才进行估算的，而在保险合同成立至保险事故发生这段时间内，其价值可能发生变化，这就出现了保险价值的确定标准问题。在保险实践中，通常以市场价格为标准来确定保险价值。保险人的赔偿金最高额以保险标的在保险事故发生时的市场价格为准。在不易用市场价格确定保险价值时，也可用重置成本减折旧的方法或其他的估价方法来确定保险价值。但在不定值保险合同中亦明确保险金额，于保险事故发生后，以所定的保险金额为最高赔偿额，在其范围内对保险标的进行估价确定损失以确定赔偿实际支付金额。换句话说损失高于定额的，以定额为限；低于定额的，以实际损失为准。一、财产保险的概念与性质3、按保险保障范围不同分：财产损失保险（物资财产及有关利益）、责任保险（被保险人依法向第三者应负的民事损害赔偿责任）、信用保险（债务人的信用）和保证保险（担保义务人自己信用）。4、按保险标的性质分：积极型财产保险（以已经存在的现实物质财产及有关利益）、消极型财产保险（以被保险人应过错行为造成第三者人身伤亡、财产损失，依法应负的民事损害赔偿责任）一、财产保险的概念与性质财产保险的法定分类财产保险业务包括：财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等业务。人身保险业务包括：人寿保险、健康保险、意外伤害保险一、财产保险的概念与性质（七）财产保险的比较特征1、基本职能不同（经济补偿-保险金给付）2、保险标的不同（财产及有关利益-身体或生命）3、保险金额的确定依据不同（依据保险价值确定-双方约定）4、保险合同的性质不同（补偿合同-给付合同）5、保险期限不同（短期-长期）6、经营技术不同（损失概率缺乏规律性）7、不具有储蓄性一、财产保险的概念与性质（八）财产保险的基本职能和派生职能基本职能（保险的原始与固有职能）：一种观点：分摊损失和补偿损失，另一种观点：经济补偿派生职能（在基本职能上产生的）：防灾防损、融资职能。二、财产保险的基本原则详见保险基础知识部分。保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则、代为求偿原则、重复保险分摊原则。三、财产保险的数理基础未决赔款准备金：是在会计年度决算以前发生保险事故尚未决定赔付或者应付而未付的赔款，因而需要从当年的保险费收入中提存的准备金。未决准备金的估算方法逐案估计法、平均值法（根据公司以往的损失数据计算平均值，然后再根据对将来赔付金额变动趋势的预测加以修正，把这一平均值乘以已报告赔案数目就得出未决赔款额）赔付率法：选择一定时期的赔付率来估计某类业务的最终赔付数额，从估计的最终赔付中扣除已支付的赔款和理赔费用，即未决赔款额。四、财产保险合同财产保险合同无效的原因及法律后果财产保险合同分类财产保险合同终止的原因及法律后果财产保险合同解释的原则和争议处理详见法律合规知识部分五、理赔管理规章制度1、理赔省集中操作指南理赔省集中的目标是：通过建立核损核赔中心，依托省公司理赔管控的操作平台，实现规定范围车险赔案集中核损、核价、核赔，非车险案件集中理算核赔，对理赔关键风险点进行省集中操作。达到赔付成本下降、数据准确真实、费用列支规范、专业能力提升、运行风险可控的目标。五、理赔管理规章制度核损权限：车险中超规定权限案件、赔付率较高险种案件和省内通赔超规定权限案件、使用自定义车型或自定义配件/工时规定金额以上案件应提交省级分公司集中核损。五、理赔管理规章制度核价权限：车险核价省集中的业务范围是全部涉及换件费用案件的核价。核价省集中的形式包括对省级分公司已维护了本地化价格配件的自动核价和超过上述条件的任务由省级分公司集中人工核价。五、理赔管理规章制度核赔权限：省级分公司应在车险新理赔业务系统中制订规则，将以下车险案件提交集中核赔：1、盗抢险案件、自燃险案件、全车损失事故案件全部提交省级分公司集中核赔。2、省级分公司应在保险法和总公司理赔时限要求内，确定车险案件核赔时限，对于出险超过规定时限未核赔的案件全部提交省级分公司集中核赔。3、根据本地区赔付情况，对于一定金额以上的赔案、高风险客户的赔案、以及其他应当加强管控的赔案可以制订业务规则提交集中核赔。五、理赔管理规章制度医疗审核：对于地市分公司处理的涉及人员伤亡的车险和非车险赔案，省级分公司应在新车险理赔业务系统和新非车险理赔业务系统设置规则，将超过规定权限案件涉及的医疗费用、死亡赔偿金、残疾赔偿金或相关费用（如被抚养人生活费、误工费、护理费等）等提交集中复核五、理赔管理规章制度直接理赔费用审核省集中直接理赔费用是指直接发生于具体赔案的相关费用，包括：1、专家费；2、律师与诉讼费；3、损失检验费；4、公估费。五、理赔管理规章制度间接理赔费用审核省集中间接理赔费用是指保险事故查勘过程中发生的不能清分到具体赔案的相关费用，包括：1、理赔查勘车辆在理赔查勘过程中发生的燃油费、过路过桥费、修理费等；2、理赔查勘人员在理赔查勘过程中发生的电话、电报、传真、电子取证和存档费用等邮电费用以及购买胶片及冲洗费用；3、理赔查勘人员赴外地理赔查勘的交通、住宿、膳食和补助费用。五、理赔管理规章制度关键环节管控省集中省级分公司应按照总公司的要求，将延时报立案、案件注销、重开赔案、通融赔案审核和管理等全部集中处理。应提交总公司审批的由省级分公司认真审核后上报。对应加强管控的拒赔案件、追偿赔案、涉诉案件、车险超权限案件未决估损金额的调整，省级分公司应根据本地区实际情况确定应集中管控的范围和权限，制订业务规则，提交省集中处理。五、理赔管理规章制度理算管控省集中省级分公司在新车险理赔系统中配置有关业务理算规则，对于符合条件的案件，资料收集人员发起理算任务后，系统进行自动理算处理并提交核赔，实现小额案件的快速自动理算，从而提高理赔速度和理算业务标准化。五、理赔管理规章制度2、未决赔案管理规定（2008年修订版）未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分，目前业务上只对立案未结案的未决赔案进行统计。结案以核赔通过为前提标志。未决赔案是综合业务处理系统(以下简称业务系统)中的未决赔案（含省间通赔未决赔案）。五、理赔管理规章制度未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款支出，包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分，目前业务上只对立案未结案案件的未决赔款进行统计，报案未立案未决赔款由精算部门通过精算方法计算。未决赔款是业务系统中的未决赔款（含省间通赔未决赔案）。五、理赔管理规章制度当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过，按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔款。当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过，部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估损金额。五、理赔管理规章制度发生以下五种情况时，必须重新调整估损金额：每次查勘后估损金额发生变化；每次与客户谈判后估损金额发生变化；每次公估人或损失检验人提交的阶段性报告中估损金额发生变化；有新的证据（如财产损失或人身伤害事故鉴定报告）显示估损金额发生变化；供应商或修理商的报价显示估损金额发生变化。五、理赔管理规章制度理赔效率指标:包括理赔周期、立案率、立案周期、报案年度结案率、案件处理率。理赔管理指标：包括限时立案率、未决滞案率、损失估计偏差率/赔款估计偏差率、注销恢复率。五、理赔管理规章制度3、通融赔案管理规定详见车险理赔实务2009版六、相关法律制度保险法（一般规定、财产保险合同）合同法民法通则详见法律部分6．通常，大多数财产保险业务均采用（C）的形式。A定值保险合同B定额保险合同C不定值保险合同D不定额保险合同7．各类财产保险合同和人身保险中的健康保险合同的医疗费用合同都属于（B）A定额保险合同B补偿性保险合同C给付性保险合同D特定保险合同8．投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。这样规定的目的在于防范投保人利用保险合同进行投机赌博等违法活动，以减少（B）的发生机率。A社会危险B道德危险C经济危险D政治危险9．保险合同约定的保险事故或事件发生后，保险人所应承担的保险金赔偿或给付责任是（B）A保险赔付B保险责任C保险给付D保险索赔10．保险责任的法律意义在于确定保险人承担风险责任的（C）A深度B大小C范围D限制11．责任免除是指保险人依照法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围，是对保险责任的（B）A界定B限制C确定D扩大12．保险期间是指保险人为被保险人提供（D）的起止日期，即保险合同的有效期间。A风险控制B风险管理C保险合同D保险保障13．如事先无任何约定，一方当事人也可在争议发生后直接提起（B）。A调节B诉讼C仲裁D协商14．附加条款是对基本条款的修改或变更，其效力