妇科病史毕业培训

妇产科病史采集广医二院妇产科病史病史采集方法病史内容•采集方法态度和蔼，融洽交流，体现专业素质。病史内容一般项目主诉现病史既往史月经史婚育史个人史家族史•姓名：无名氏婚姻：不详•性别：不详住址：不详•年龄：不详入院日期：***•籍贯：不详病史记录日期：**•职业：不详病史陈述者：无•民族：不详可靠程度：•病例一•主诉：•是指促使病人就诊的主要症状或体征及持续时间•通常有:阴道流血，下腹痛，白带异常，外阴搔痒，盆腔包块等•注意事项•1、最好不要写医学专业名词和诊断，除非找不到任何相关症状和体征。•病例一：•病人因一周前体检发现子宫肌瘤，现入院等待手术。近3年有月经增多的症状。•主诉应为？•病例二•病人自诉发现盆腔包块10天入院，诊断为子宫内膜异位症。并有痛经史10年，而且进行性加重。•主诉应为？•注意事项•2、主诉应直指第一诊断。•病例一•病人因外阴搔痒3天来就诊，妇检时却发现巨大盆腔包块，B超提示为左卵巢肿瘤，遂入院准备手术。•主诉应为？•外阴搔痒3天，发现盆腔包块1天。对吗？•病例二•患者自述有两个月没来月经，本次月经来了半月未干净，量少。•若诊断为“宫外孕”，主诉应为？•若诊断是“功血”，主诉应为？•注意事项•3、主诉时间应用阿拉伯数字描述，字数不要超过20个字。•例如：停经1月•停经一月•现病史•是指本次疾病发生、演变、诊疗的全过程。应以主诉为核心，按时间顺序写。•病例一•患者怀孕9月，昨日因家庭琐事与丈夫激烈吵架后出现头痛，看不清东西，遂来我院就诊，量血压165/95mmHg,拟“重度子痫前期，先兆子痫”入院。患者怀孕期间一直在本院产检，均正常。末次月经不详，停经2月有早孕反应，孕4月有胎动。怀孕期间二便正常，胃口佳。•既往史•指患者过去的健康和疾病情况。建议按全身各系统依次询问以免遗漏。•避免笼统询问•“你以前健康吗？”•“你有没有病？”•月经史：•112012-1-12，月经量，痛经情况，血块，绝经时间等328•婚育史描述为：已婚？年，丈夫健康情况。孕？产？，简写如2-0-1或G2P1A1需逐次记录分娩，流产原因，方式。难产情况，新生儿情况现有子女个数，健康情况。采取何种避孕措施。•个人史•家族史体格检查盆腔检查----基本要求妇科检查（盆腔检查）•【注意事项】•1．关心、体贴，态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。•2．检查前先嘱病人排空膀胱。•3．取膀胱截石位。•4．一人一张垫单（或纸），防交叉感染。•5．应避免经期盆腔检查。有异常阴道流血则消毒外阴，用无菌手套及器械。•6．无性生活者行肛诊（直肠～腹部诊）。男医生对未婚者进行检查时，应有第三者陪同。盆腔检查—记录外阴:发育、婚产式、异常描述。阴道:通畅度、粘膜、分泌物情况。宫颈:大小、硬度、有无柱状上皮异位(旧称宫颈糜烂)、息肉、腺囊肿(纳氏囊肿)，接触性出血、举痛、摇摆痛。宫体:位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。附件:有无块物、增厚或压痛。块物的情况。分左右两侧记录。•小歇一下吧•妇产科病例分析•1、思路•2、答题技巧•阴道流血•下腹痛•下腹部包块妇产科考题里的常见症状阴道流血原因临床表现原因1、卵巢内分泌功能失调:功血，通常以月经异常为主诉2、妊娠相关疾病直接提供怀孕的病史或HCG阳性3、炎症通常合并疼痛，白带异常，发热。子宫附件压痛等症状•4、肿瘤•妇检或超声检查发现包块，或有病理学报告提示肿瘤。5、外源性因素：外伤病史6、全身疾病：有全身临床表现临床表现•经量增多•不规则阴道流血•持续阴道流血•停经后阴道流血•阴道流血伴白带增多•接触性出血•经间出血•经前或经后点滴出血•绝经后阴道流血•间歇性阴道血水•外伤后出血年龄对阴道流血鉴别诊断的价值(新生女婴、幼女、青春期少女、育龄妇女、绝经过渡期)•起病缓急•部位•性质•时间•放射部位•伴随症状下腹痛下腹部肿块子宫肌瘤子宫腺肌症妊娠子宫子宫肌瘤子宫恶性肿瘤积血积脓子宫畸形子宫增大附件肿块•输卵管妊娠•附件炎性肿块•卵巢非赘生性囊肿•卵巢赘生性肿瘤病例分析举例一•患者，女，25岁，因“突发右下腹剧痛1小时”急诊入院。患者2年前外院B超检查发现“卵巢囊肿”，未行进一步治疗。1小时前大便时突然出现右下腹剧痛，持续性，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热。•否认性生活史。•既往史等病史无特殊。•查：T37℃，P97次/分，R18次/分，BP96/60mmHg，急性痛苦面容，腹平，下腹肌稍紧张，右下腹压痛（＋）。•妇科检查：外阴：发育正常肛腹诊：子宫：前位，正常大小，质中，活动，无压痛。附件：右附件区可触及一8cm╳7cm╳7cm大小包块，囊性，表面光滑，张力较大，触痛明显，活动欠佳。左附件（—）。•你考虑该病例最可能的诊断？诊断依据？鉴别诊断？处理原则？•诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转•诊断依据：•1、患者未婚，否认性生活史。既往有“卵巢囊肿能够”病史•2、体位改变后突发右下腹剧痛1小时。•3、体征为急性痛苦面容，腹平，下腹肌稍紧张，右下腹压痛（＋）。肛腹诊：附件：右附件可触及一8CM╳8CM╳7CM大小包块，囊性，表面光滑，张力较大，触痛明显，活动欠佳。•鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、黄体破裂、盆腔炎性疾病,浆膜下子宫肌瘤蒂扭转•处理原则：剖腹探查术。•病例分析举例二•患者39岁，女，孕1产0，因停经36周，下肢浮肿1周，头痛眼花2小时，入院。•患者LMP:2007年2月6日，停经45天出现早孕反应，4月有胎动感，分别在停经32周和34周各产检1次，未发现异常。近1周来下肢浮肿并逐渐加重伴尿少。今天中午觉头、眼花来就诊。现患者无腹痛、阴道流血、流水。•既往史：无高血压、肾炎、糖尿病史，无药物过敏史和外伤史。•体格检查：T36.9℃,P88次/分,BP165/113mmHg神清,浮肿(++)，心(-)，肺(-)，肝脾触物不满意。肾区无叩痛，膝反射稍亢进。•产科情况：宫高29CM，腹围92CM，胎方位ROT，胎心130次/分，无宫缩。•11/30尿常规：比重1.020。蛋白（++）。•11/30眼底检查：眼底小动脉痉挛。••试述：1、诊断、诊断依据、鉴别诊断。•2、处理原则。•诊断：1、孕1产0孕36周ROT•2、重度子痫前期•3、高龄初产•诊断依据：•1、年龄39岁，孕1产0。•2、停经36周，下肢浮肿1周，头痛眼花2小时伴尿少。•3、体征为BP165/113mmHg，浮肿(++)，产科情况：宫高29CM，腹围92CM，胎方位ROT，胎心130次/分。•4、实验室检查:尿蛋白（++）。眼底检查：眼底小动脉痉挛。•鉴别诊断：妊娠合并慢性肾炎•处理原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状况、适时终止妊娠。