安全培训：事故调查与根源分析

事故调查与根源分析模块二核心要素与过程RCASlide2山谷里的救护车Slide3“事件”与“事故”的区别？基本定义Slide4引发事故的2个关键条件?_______________和_________________Slide5前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的Slide6History事故调查理论历史骨牌理论骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过Slide7History事故调查理论历史缺乏控制根本原因直接原因事故损失损失起因模式：Slide8Incidentcausationmodel事故引发模式Incident事故Contact触发ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系统原因SafetyManagementSystemDefects安全管理系统缺陷Slide9直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引发CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance损失LOSSPeople,property,production,reputation系统原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem损失起因与事故调查模式LossControlandIncidentInvestigationSlide10事故多重起因理论：美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”History事故调查理论历史Slide11事故多重起因理论：“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson1978,16）History事故调查理论历史Slide12多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。不安全状态：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。History事故调查理论历史Slide13History事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：1.员工为什么使用有故障的梯子？2.梯子为什么有故障？3.是否采取了任何维护或检查？4.为什么检查时没有发现梯子有故障？5.是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？6.为什么这个员工未受过培训？7.工作中是否履行了工作安全分析？8.监督是否了解到该项工作和设备是否安全？9.是否有如何停止使用设备要求？10.员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。Slide14您为事故做好准备了吗•书面正式的事故调查要求•应急响应计划和培训•事故调查培训•事故调查工具包Slide15RCA过程与步骤准备第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：制定整改建议审查和修订调查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出关键起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理层支持和责任体系－创建事故根源分析企业安全文化Preparing准备•Classificationsystem事故分类系统•Policy/Proceduresfornotification事故通报程序•Investigationteamestablishment成立事故调查小组•Teamsuppliesandtraining小组成员培训和组建Theincident发生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通报，事件分类和启动调查小组BeginInvestigation开始调查•Developspecificplan制定调查计划•Secureevidence保护证据CollectEvidence收集证据People,Parts,PositionsandPaper人证、物证、位置和文件PreserveEvidence保护证据AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors识别事故关键起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建议FormalReport完成调查报告ImplementRecommendations实施整改计划/建议Follow-up/Audit后续检查审核Complete结束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem审查和修订事故调查系统OverallInvestigationProcess事故调查总体流程图Slide16事故调查的误区•StoppingatImmediateCauses,notgoingtoRootCauses仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因•Havingafault-findingmindset有找错习惯和倾向•Failingtoconsideremployee'sneeds没有考虑员工的需求Slide17一般事故调查的通病•Focusonlyonpersonnel•Aredirectedawayfromsystems•Createalackofco-operation•Fosterdistortionofinformation•Reinforcecover-up•Tendtomakeemployeesprotectthemselves•Donotpresentallinformation•Donoteliminatesystemcauses焦点集中在人的身上偏离管理系统缺乏合作唆使扭曲事实强调掩盖导致自我保护不提供所有事实不消除系统原因Slide18事故调查小组Slide19SiteInvestigation现场调查Slide20SiteInvestigator‘sKit现场调查工具急救包记录表放大镜录像带相机/录像机胶带卷尺便签和铅笔方格纸塑料袋标签罗盘数码相机Slide21次序•您的安全•其他人的安全•人员伤亡•证据IncidentSceneManagement事故现场管理Slide22如何保护事故现场免遭干扰和污染？•用警戒线隔离保护区•现场拍照•尽快与应急响应人员面谈•评估证据•画一张现场图IncidentSceneManagement事故现场管理Slide234Ps－调查与证据People人SolutionsParts物Positions环Paper文Slide24收集人证：•目击者陈述•询问当事人•应急人员People人证Slide25与证人面谈interviewSlide261.面谈技巧2.告知为什么要与他们面谈3.记录和重复重要信息4.每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈5.询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故6.取得联络信息People人证Slide27Open开放式Closed封闭式5WH–Bewareof“Y”引导Leading声明Statement假设HypotheticalQuestionTypesInterviewingwitnesses与见证人面谈Slide28提问筛选技巧开放式提问划分为几个阶段具体问题细节5W问题细节封闭式提问整理和澄清Interviewingwitnesses与见证人面谈Slide29针对性的开放式提问针对具体的时段5WH针对主体的穷追不舍LINKProcessisrepeatedforeverysection在家上班路途到达公司回到家LINKProcessisrepeatedforeverysectionLINKProcessisrepeatedforeverysection封闭式提问澄清任何疑团ClosedQuestion泛泛开放式提问引入正题的几个时段FunnellingTechnique狭管筛选技术－提问技巧Slide30收集物证的技巧•应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。•检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。•使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。•在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。•测量和记录物证碎片之间的距离。•如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。•注意衣服或个人防护用品的损坏。•注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。Parts物证Slide31收集照片/图片证据意义照片/图片技巧•确保拍一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。•如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。•保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。Picture/Position图片/现对位置Slide32收集文件证据文件证据是4个‘P’最不可能受损坏或污染的•从工作程序和管理制度开始•检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录•事故记录•检查和分析上层管理文件检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。。Paper文件证据Slide33结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。何时结束收集证据Slide34整理证据Datamapping编号证据建立时间顺序填充断点尽早开始事件和条件包含支持性假设Slide35EvidenceBuildingBlo