循证医学(住院医师培训)

循证医学简介Evidence-basedmedicine内容一、什么是循证医学（EBM）？循证实践？二、为什么兴起循证医学？三、实践循证医学四、Cochrane协作网简介五、什么是系统评价？六、如何应用系统评价？七、如何制作系统评价？第一部分循证医学病例一门诊一位56岁的男性2型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为158／94mmHg，医生告诉病人准备用药物降低血压。患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是否利大于害？服药对他有多少好处？什么是循证医学（EBM）☆循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM）意为“遵循证据的医学”。慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。循证医学实践的结果是：医生与病人形成诊治联盟病人获得最佳的临床结果和生存质量最佳证据临床技能病人价值什么是循证实践（EBP）循证心血管病学（Evidence-basedcardiology)循证护理(Evidence-basednursing)循证药学(Evidence-basedpharmacy)循证健康促进(Evidence-basedhealthpromition)循证儿童卫生保健(Evidence-basedchildhealth)发现证据评价证据应用证据循证医学（个体病人）循证保健（病人组和人群）循证实践过程提出问题循证医学大事记1992年，加拿大学者DavidSackett等在国际上正式提出循证医学概念。1992年，英国牛津大学成立了以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人ArchieCochrane的名字命名的科克伦（Cochrane）中心，由此宣告了循证医学的正式问世。1993年，Cochrane中心在牛津召开第一届年会，并成立了科克伦国际（Cochrane）协作网。循证医学的创始人DavidSackett教授DavidSackett是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学JohnRadeliffe医院国家卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授。其代表专著：《怎样实践和教授循证医学》（HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine）DavidSackettDavidSackett教授曾多次撰文表明他对循证医学的看法及人生观，强调从经验医学到循证医学转变的必然趋势。其主要观点如下：----今天的临床医生不应该仅仅是阅读医学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献才能保持知识的不断充实和更新。----实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识。实践循证医学可使医生保持知识更新，跟上时代发展。临床流行病学与循证医学关系1948年，在英国开展了世界上第一个临床随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）,肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在这期间，流行病学和统计学推动了临床研究的发展，运用了随机分组技术控制了混杂因素，对于治疗性研究的正确评价起到了不可估量的作用。1969年，Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。临床流行病学（Clinicalepidemiology）在循证医学的发展中起了非常重要作用。在20世纪80年代初期，在SackettDL和FletcherRH等人的努力下，创造性地将流行病学与统计学有机地结合起来创建了现代临床流行病学1984年出版了阅读者指南（ReadingGuides），指导临床医生如何阅读医学文献，如何制定评价病因、治疗、预后、诊断等文献的新标准20世纪90年代，SackettDL等对其加以改进，制定了一套新的指南，陆续在美国医学会杂志（JAMA）上发表，着重于指导如何应用医学文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的临床问题，介绍了许多循证医学的重要概念。循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，循证医学已成为国外许多医学教育院校医学生的必修课程。对于全科医生及临床医生1学会如何实践循征医学，通过自学以问题为基础的循证医学课程，掌握学习的技巧和方法，成为一名终身自我教育者。2查寻和应用他人从事循证医学的研究结果3采用他人制定的循证医学方法。目前，循证医学的信息资源不断涌现，如大型数据库Cochrance图书馆，2001年第一期光盘杂志发表的系统评价已达1000多篇，另一本杂志“最佳证据(bestevidence)”,它主要收集在杂志上发表的临床试验及其系统评价并加以评论，还有一些杂志如循证医学杂志（Evidence-basedMedicine），英国医学杂志等等均提供有关循证医学研究的重要信息。循证医学与传统医学传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。……循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。（摘自2000年4月循证医学普训班王家良教授讲稿）循证医学与传统医学的主要区别对研究方法的要求不同：经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析，以保证研究结果的可靠性。循证医学与传统医学的区别结果评价的指标不同：经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。但是，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提高生存率。循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。传统医学与循证医学的差异传统医学循证医学1证据来源动物实验临床研究实验室研究零散的临床研究过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变病人最终结局5治疗依据基础研究、动物实验的推论可得到的最佳个人临床经验研究证据6治疗模式疾病医生为中心病人为中心1982年前发表的有关链激酶对急性心肌梗死死亡率影响的8个临床试验的meta分析结果死亡数/总人数死亡率（%）相对危险度（RR）纳入文献治疗组对照组治疗组对照组及95%CI1Avery(1969)20/8315/8424.117.91.35(0.74-2.45)2EuropeanWorking69/37394/35718.526.30.70(0.53,0.92)Party(1971)3Heikinheimo22/21917/20710.08.21.22(0.67,2.24)4Dioguardia(1973)19/16418/15711.611.61.01(0.55,1.85)5Breddin(1973)13/10229/10412.727.90.46(0.26,0.80)6Bett(1973)21/26423/2538.09.10.88(0.50,1.54)7Aber(1979)43/30244/29314.215.00.95(0.64,1.40)8ECSG(1979)18/15630/15911.518.90.61(0.36,1.04)合并的相对危险度0.80（0.68，0.95）中国循证医学中心1999年3月华西医科大学成立了中国Cochrance中心，开展了循证医学概念及其系统评价方法的培训。2000年11月广州成立了广东省循证医学科研中心，2001年出版了“循证医学”杂志。陆续发表有关系统评价、Meta分析等有影响的文章。循证医学的意义及其应用并非绝大部分临床医生都肯读书。以英国某医院1999年的一个调查统计为例：一周内阅读专业文献不足15～60分钟者占主治医生的30％，住院医生的15％，实习医生的75％。我国的情况恐怕更有不及。一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的最新进展和成果，那么他必须坚持每天阅读至少19篇文献，而这事实上不现实。面对信息轰炸，医师们只能望洋兴叹。在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有偏差。那么，有没有一种能够使世界各地的医师都能很容易就从浩若烟海的最新研究成果中，挑选出最有用信息的方法？这正是循证医学奠基人最初的想法。应用具体表现在：药物研究、政府决策、临床实践、医疗管理循证医学实践循证医学实践的类别·证据提供者参与收集与评价文献，提供最佳证据。·证据应用者正确、客观、结合实际地应用证据。病例一门诊一位56岁的男性2型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为158／94mmHg，医生告诉病人准备用药物降低血压。患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是否利大于害？服药对他有多少好处？（1）提出问题对一56岁2型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？（2）收集证据：最好首先检索系统评价的证据，如果没有则查询单个随机对照试验，推荐使用英特网和光盘。用糖尿病、高血压和随机对照试验组合的检索策略对EBMR（循证医学评述数据库）进行检索，共检出约80篇文章，结果提示对有轻中度高血压的2型糖尿病患者用降压药物可减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。（3）评价证据用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义（4）应用证据这些研究所纳入的患者与此例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用一种ACEI进行降压治疗。病例二家住北京南城的朱大爷，20多天前夜间突然第二次脑梗塞发病，双侧面部和肢体麻木、无力，且右侧肢体偏瘫。家属在20分钟之内将朱大爷送到北京某医院神经内科急诊。值班医生即刻给予其降低纤维蛋白原、活血化瘀及营养脑细胞等药物治疗。并结合循证医学的内容制订了最佳治疗方案：首先，让朱大爷戒掉烟酒。同时，应用针对急性脑梗塞的药物，白天在医院输液治疗观察；晚上破例接回家中。平时经常为朱大爷进行肢体按摩、适当搀扶行走，予以挚爱亲情感化，安慰鼓励、帮助其恢复自信等心理支持疗法。循证医学实践的五个步骤一、提出临床问题二、查找证据三、严格评价证据四、应用证据五、自我评估一、提出临床问题（一）临床问题的来源常见临床问题诊断一个人是否患病？什么才是患病？诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？频率这是不是常见病？频率如何？危险因素哪些因素与疾病的发生有关？预后病后会有什么结局？治疗治疗如何改变疾病的进程？预防某些干预是否能使健康人不发病？费用医疗费用如何？（二）构建临床问题需考虑病人或疾病、干预、比较、结局、问题类型、研究类型二、查找证据证据种类原始证据原始证据是指研究者直接从研究对象获取数据进行分析而获得的证据。通常研究者发表的研究论文等都属于这一类研究证据。再分析证据再分析证据是指研究者根据一定的分析目的，有选择地收集原始研究结果，对多个原始研究结果进行进一步分析而获得的具有一定价值和意义证据，如Cochrane系统评价、Meta分析、文献综述等属于这种研究证据。（一）搜寻证据的资源和工具