改革发展创优培训课件

改革·发展·创优医院评审讲座厦门大学中山医院张振清目录什么是职业素养1医院评审标准2医院评审策略3CONTENTS医院评审目标1123《三级综合医院评审标准（2011年版）》卫医管发【2011】33号2011年4月18日《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号2011年9月21日《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫办医管发【2011】148号2011年11月25日通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。•国家依法履行监管职责•医院依法执业规范诊疗•提高医院科学管理水平•增强医院凝聚力•提高医院竞争力•各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。•省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。•不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。社会评价书面评价现场评价医疗信息统计评价评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。1234提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制1.健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作2.建立信息化的医院质量常态评价机制。3.运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价5加强医院评审的组织管理医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。目录医院评审目标1医院评审标准2医院评审策略3CONTENTS标准如何设计？如果说，评审标准是一棵各级医院标准各类医院标准卫生法律法规规章规范指南三级综合医院标准名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648•一、基本标准项目适用于所有三级综合医院•二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。•三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。Ａ—优秀Ｂ—良好Ｃ—合格Ｄ—不合格Ｅ—不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%标准设计突出改革要求突出依法执业突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体现以评促建体现以人为本体现科学决策凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制制度与相关制度1监管与主管部门2持续改进有成效4表述方式重点与核心标准3第一章坚持医院公益性•6节31条33款•核心标准4款•1.3.1对口支援•1.4.2应急组织指挥体系•1.4.3.1灾害脆弱性分析与对策•1.4.3.2各类应急预案第一章坚持医院公益性1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求•医院设置符合卫生区域规划；•三级医院的功能任务明确：急危重症、疑难疾病•规模适宜、与功能任务匹配：技术梯队、技术能力、急诊科、重症医学科、重点专科第一章坚持医院公益性1.2医院内部管理机制科学规范•公益性与政府指令：保障基本医疗服务的相关制度与规范政府指定的公益项目•公立医院改革相关任务：住院医师规范化培训诊疗规范、临床路径、单病种管理缩短平均住院日基本药品目录规定与监督体系特需服务第一章坚持医院公益性1.3承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务①对口支援②晋升前到农村1年③传染病防治④急诊绿色通道⑤健康教育⑥双向转诊⑦统计工作第一章坚持医院公益性1.4应急管理•应急预案•应急组织指挥体系•应急演练•停电事件对策•应急物资第一章坚持医院公益性1.5临床医学教育•教学基础要求•本科与研究生教育•住院医师规范化培训•继续医学教育•培养县级骨干•指导下级医院•推广适宜技术第一章坚持医院公益性1.6科研及其成果推广•制度、措施、条件•重点学科与重点实验室•科研项目与成果•科研成果转化•药物临床试验机构第二章医院服务•8节33条38款•核心标准5款2.3.2.1急诊首诊2.3.2.2重点病种2.6.1.1患者权益2.7.1.1投诉管理2.7.1.2医疗纠纷第二章医院服务•没有最好，只有更好•以人为本，以病人为中心•就医体验，持续改进第二章医院服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日）卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发[2011]111号（2011.8.18）第二章医院服务1.预约服务.docx第二章医院服务二、门诊流程管理：优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；第二章2.门诊流程管理.docx第二章医院服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）重点病种的急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；第二章3.急诊绿色通道管理.docx第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；第二章5.基本医疗保障服务.docx第二章医院服务六、患者的合法权益•保证医务人员履行告知义务。（★）•知情同意说明内容应有记录。•进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。•开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。•保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。•第二章6.患者的合法权益.docx第二章医院服务七、投诉管理•医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8）•卫生部关于印发《医院投诉管理办法（试行）》的通知（09.11.26）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；第二章7.投诉管理.docx第二章医院服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者的隐私设施和管理措施；执行《无烟医疗机构标准（试行）》；落实创建“平安医院”九点要求；第二章8.就诊环境管理.docx第三章患者安全•10节25条•核心标准4条第三章患者安全1.确立查对制度，识别患者身份：唯一标识；两种以上方式；关键流程；转接流程；第三章患者安全1.身份识别.docx2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三章2.医务人员沟通.docx3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：执行率100%第三章3.手术核查.docx4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求：全员依从95%，重点科室正确率100%，全员95%第三章4手卫生5.特殊药.docx5.特殊药物的管理，提高用药安全第三章患者安全6.临床“危急值”报告制度危急值报告.pptx7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:床头卡能防范跌倒吗？8.防范与减少患者压疮发生9.妥善处理医疗安全（不良）事件美国护士VS中国护士.ppt10.患者参与医疗安全第三章6-10.docx第四章医疗质量安全管理与持续改进•27节163条379款•核心条款27条第四章医疗质量安全管理与持续改进1.质量与安全管理组织：组织体系，科室质控第四章1.体系.docx2.医疗质量管理与持续改进：持续改进第四章2.管理.docx3.医疗技术管理★2：能做什么？可以做什么？谁做？谁管？第四章3.技术管理.docx4.临床路径与单病种质量管理与持续改进第四章4.临床路径与单病种.docx5.住院诊疗管理与持续改进★2第四章5.住院诊疗.docx6.手术治疗管理与持续改进★2第四章6.手术管理.docx第四章医疗质量安全管理与持续改进7.麻醉管理与持续改进8.急诊科管理与持续改进9.重症医学科管理与持续改进10.感染性疾病管理与持续改进11.中医管理与持续改进12.康复治疗管理与持续改进13.疼痛治疗管理与持续改进14.精神科疾病的管理与持续改进（可选）第四章医疗质量安全管理与持续改进科室质量管理：科主任为第一责任人的质量管理小组规章制度、岗位职责、诊疗规范、临床路径、病种管理、员工知晓、遵照执行根据医院的方案制定科室的质量管理计划制定科室质量管理目标开展质量与安全教育应用质量管理工具开展科室质量控制定期进行总结检查反馈持续改进科室质量与安全第四章医疗质量安全管理与持续改进7.麻醉管理与持续改进8.急诊科管理与持续改进9.重症医学科管理与持续改进10.感染性疾病管理与持续改进11.中医管理与持续改进12.康复治疗管理与持续改进13.疼痛治疗管理与持续改进14.精神科疾病的管理与持续改进（可选）第四章医疗质量安全管理与持续改进7.麻醉管理与持续改进8.急诊科管理与持续改进9.重症医学科